LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Nur Khalidah, mahasiswa yang sedang menjalani program D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR Di Puskesmas Langsa Lama Tahun 2012 Alat kontrasepsi dalam rahim AKDR adalah cara pencegahan kehamilan yang sangat efektif dan aman dan reversible bagi wanita tertentu,terutama yang tidak terjangkit PMS dan sudah pernah melahirkan. AKDR adalah suatu alat plastic atau logam kecil yang dimasukan keuterus melalui kanalis servikalis. Walaupun mekanisme kerja pasti tidak diketahui, dihipotesakan bahwa AKDR mengganggu motilitas sperma dan perjalanan ovum. (Brhm U, 2006,20) Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi Mengapa cakupan aseptor AKDR di Kota Langsa rendah. Kami akan memberikan lembar kuisoner kepada ibu tentang : a) Data demografi yang meliputi usia ibu, suku, pendidikan, jumlah anak, alat kontrasepsi yang digunakan,pekerjaan dan penghasilan. b) Alasan ibu memilih alat kontrasepsi yang ibu gunakan sekarang. Selanjutnya jika ibu bersedia silahkan tanda tangani lembar persetujuan sebagai bukti kesediaan ibu. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat, tanpa ada sanksi
ii apapun. Identitas pribadi ibu dan semua informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Untuk penelitian ini ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Jika selama menjalankan penelitian ini ibu membutuhkan penjelasan atau keluhan silakan menghubungi saya : Nama : Nur Khalidah No. HP : 085761488481 Terimakasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpatisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan bayi ibu dan partispasi ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan,... 2012 Peneliti (Nur Khalidah)
iii LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tanggal lahir : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Telp/HP : Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian Faktor-faktor rendahnya Cakupan AKDR di Puskesmas Langsa Lama Tahun 2012. Maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan,... 2012 Responden (... )
iv KUESIONER Judul : Faktor - Faktornya Rendahnya Cakupan AKDR Di Puskesmas Langsa Lama Tahun 2012 Petunjuk pengisian: 1. Semua pertanyaan harus dijawab 2. Berilah tanda checklist pada kotak yang telah disediakan 3. Setiap pertanyaan dijawab dengan satu jawaban yang sesuai menurut ibu. 4. Tanggal Pengisian : Data Demografi Nomor Responden : 1. Usia : 2. Suku : Aceh Padang Jawa Melayu Batak dll 3. Pendidikan : SD SMU SMP Perguruan Tinggi 4. Paritas : 1 2 3 >3 5. Alat kontrasepsi yang : Pil Implan dll digunakan Suntik Kontrol kondom MOW 6. Pekerjaan : IRT Pegawai Swasta Pedagang PNS 7. Penghasilan : Rp. 500- Rp. 1.000.000 >Rp.3000.000 Rp.1000.000 Rp. 2.000.000
v NO PERTANYAAN Ya Tidak PENGARUH ORANG LAIN 1. Apakah suami ibu ikut serta dalam menentukan alat kontrasepsi yang ibu gunakan? 2 Apakah suami ibu melarang dalam penggunaan alat kontrasepsi Spiral 3 Ibu memilih alat kontrasepsi yang digunakan sekarang karena anjuran d. Suami e. Teman f. Orang lain Sebutkan : 4 Ibu merasa takut menggunakan spiral karena mendengar pengalaman teman/keluarga yang mengalami efek samping karena menggunakan spiral KEMUDAHAN METODE Ibu tidak memilih alat kontrasepsi Spiral karena e. Harus membuka aurat f. Prosudur pemasangan yang merepotkan g. Harus memasukan alat kedalam rahim h. Sakit pada saat pemasangan spiral BIAYA 1. Apakah menurut ibu biaya pelayanan KB spiral yang meliputi alat, pemasangan dan pencabutan adalah mahal? 2. Apakah menurut ibu biaya pelayanan KBspiral termasuk mahal bila dibandingkan dengan lama pemakaian? 3. Apakah menurut ibu biaya pelayanan KB yang ibu gunakan sekarang lebih murah dibandingkan dengan KB spiral? KESALAHAN PERSEPSI 1. Apakah ibu mempunyai pandangan bahwa spiral dapat menyebabkan cacat pada bayi keika spiral masih berada I rahim? 2. Apakah ibu mempunyai pandangan bahwa spiral dapat menembus rahim? 3. Apakah ibu mempunyai pandangan bahwa spiral dapat menembus tempat lain dalam tubuh seperti jantung? 4. Apakah ibu mempunyai pandangan bahwa spiral dilepas, tidak dapat segera punya anak lagi? KEYAKINAN RELIGIUS 1 Ibu merasa malu dengan cara pemasangan Spiral yang harus memperlihatkan aurat (vagina) 2 Pemakaian Spiral tidak sesuai dengan nilai dari agama yang ibu anut 3 Tokoh agama yang ibu anut tidak memperbolehkan
vi menggunakan Spiral sebagai alat kontrasepsi INFORMED CHOISE Ya Tidak 1 Apakah ibu pernah mendengar informasi tentang spiral? Kalau pernah,dari : j. Dokter k. Bidan l. Perawat m. Televisi n. Koran o. Teman p. Puskesmas q. Pelayanan KB r.. (sebutkan) 2 Apakah ibu mendapat kan informasi dengan lengkap dan jelas tentang metode-metode kontrasepsi dari petugas kesehatan? 3 Ditempat pelayanan KB yang ibu gunakan tersedia lengkap berbagai jenis KB termasuk spiral? 4 Petugas menyarankan beberapa metode KB yang paling sesuai dengan kondisi ibu 5 Petugas memberikan informasi dengan jelas keuntungan dan kerugian jenis KB pilihan ibu 6 Petugas menjelaskan apa yang harus dilakukan ibu jika mendapat masalah dalam pemakaian alat KB yang dipilih 7 Penjelasan petugas seputar masalah KB mudah dimengerti oleh ibu 8 Petugas memberikan kesempatan yang cukup pada ibu untuk bertanya 9 Petugas memberikan jawaban yang memuaskan pada ibu
vii
viii
ix
x RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Nur Khalidah Tempat/Tanggal lahir : Langsa, 13 November 1980 Jenis kelamin Anak ke- Agama Pekerjaan Alamat : Perempuan : 2 dari 2 bersaudara : Islam : PNS : Jl. Panglima Polem No 203 Langsa Nad II. Data Keluarga Nama Suami : Affandi Tempat/Tanggal lahir : Tapak Tuan, 12 Agustus 1978 Agama Pekerjaan Anak ke- Jumlah anak Alamat : Islam : Wiraswasta : 6 dari 7 bersaudara : 2 orang putera putri : Jl. Panglima Polem No 203 Langsa Nad Data Pendidikan 1. Tahun 1987-1993 : Min Pilot Proyek Langsa 2. Tahun 1993-1996 : M Ts N Langsa 3. Tahun 1996-1999 : SMU Negeri 1 Langsa 4. Tahun 1999-2002 : Akademi Kebidanan Depkes Banda Aceh III. Data Pekerjaan 1. Tahun 2002-2003 : Staf bakti RSU Karang Baru Aceh Tamiang 2. Tahun 2003-2005 : Staf Honerer RSU Kota Langsa 3. Tahun 2005-2009 : Staf PNS Puskesmas Langsa Timur 4. Tahun 2009-sekarang : Staf PNS Puskesmas Langsa Lama