LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang/malam Kakak/Saudara/Teman sejawat, perkenalkan saya Elis Anggeria mahasiswa dari Program Studi S2 Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan yang akan melakukan penelitian yang berjudul Pengaruh Pelatihan Supervisi Kepala Ruangan terhadap Perubahan Iklim Organisasi Perawat Pelaksana di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana pengaruh pelatihan supervisi kepala ruangan terhadap perubahan iklim organisasi perawat pelaksana di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan. Manfaat penelitian ini adalah untuk memperoleh informasi yang lebih mendalam terkait pelatihan supervisi kepala ruangan terhadap perubahan iklim organisasi perawat pelaksana. Saya memilih Kakak/Saudara/Teman sejawat berdasarkan informasi yang telah diberikan oleh kepala bidang keperawatan dan rekan kerja saudara. Saya akan melakukan pengambilan data dari Kakak/Saudara/Teman sejawat dengan cara memberikan kuesioner dan tanya jawab/wawancara sekitar 15-30 menit sesuai dengan kesepakatan yang telah dibuat setelah mendapatkan persetujuan informed consent dan dapat dilakukan beberapa kali sesuai dengan kesepakatan. Oleh karena itu diharapkan Kakak/Saudara/Teman sejawat dapat menjawab semua pertanyaan sesuai dengan yang Kakak/Saudara/Teman sejawat alami selama bekerja dan belajar di rumah sakit ini.

Setelah melakukan pengambilan data, Kakak/Saudara/Teman sejawat sekalian akan ditanyakan kembali apakah hasil yang saya peroleh dan yang saya tulis sesuai dengan apa yang Kakak/Saudara/Teman sejawat ungkapkan. Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, Saya ucapkan terima kasih. Peneliti (Elis Anggeria)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat: Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Pengaruh Pelatihan Supervisi Kepala Ruangan terhadap Perubahan Iklim Organisasi Perawat Pelaksana di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan Nama Peneliti Utama : Elis Anggeria Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa pengaruh terhadap kinerja saya sebagai perawat. Medan, Subjek Peneliti ( )

KUESIONER DATA DEMOGRAFI Pengaruh Pelatihan Supervisi Kepala Ruangan terhadap Perubahan Iklim Organisasi Perawat Pelaksana di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan Petunjuk Pengisian: Dibawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas partisipan penelitian. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya, dengan memberi tanda checklist ( ) pada kotak yang telah disediakan. No. Partisipan : 1. Usia :...tahun 2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Agama : Islam Hindu Katolik Budha Protestan 4. Lama bekerja : Advanced beginner (1-2 tahun) Competen/Kompeten (2-3 tahun) Proficient/cakap (3-5 tahun) Expert/ahli (> 5 tahun)

KUESIONER UNTUK KEPALA RUANGAN Self - Assessment Questionnaire Petunjuk Pengisian Kuesioner Berilah penilaian terhadap aspek yang dievaluasi sesuai dengan yang anda temukan, kemudian beri tanda pada salah satu kolom yang tersedia Setiap orang diminta untuk menilai setiap bidang keterampilan sebagai berikut: Tidak Tahu = TT Tahu Tapi Tidak Mampu = TTT Kadang-Kadang = KK Mampu Melakukan = MM Dapat Melakukan = DM No PENILAIAN DIRI Pengetahuan 1. Saya memahami tujuan supervisi. 2. Saya memahami batasan-batasan supervisi. 3. Saya memahami unsur-unsur supervisi meliputi: Kualitatif (normatif), pengembangan (formatif), dan sumber daya (restoratif). 4. Saya mengetahui jenis-jenis kontrak supervisi. Keterampilan manajemen supervisi 5. Saya dapat menjelaskan kepada perawat yang disupervisi tentang tujuan supervisi. 6. Saya dapat menegosiasikan kontrak yang telah disepakati bersama. 7. Saya dapat mempertahankan batasanbatasan pelaksanaan supervisi yang tepat. 8. Saya dapat mengatur iklim supervisi yaitu: tegas, jelas, kongruen, terpercaya, dan segera. 9. Saya dapat menjaga keseimbangan antara fungsi kualitatif (normatif), pengembangan (formatif), dan sumber daya (restoratif). Kebutuhan belajar Kompeten Ahli TT TTT KK MM DM 1 2 3 4 5

10. Saya dapat mengakhiri sesi supervisi dengan tepat waktu. Keterampilan intervensi supervisi 11. Saya dapat memanfaatkan semua tahapan proses supervisi. 12. Saya dapat melakukan intervensi dengan menentukan, memberikan informasi, konfrontatif, sebagai penengah, menghilangkan emosi, dan pendukung. 13. Saya dapat memberikan umpan balik secara jelas, dimiliki, teratur, seimbang, dan spesifik. 14. Saya dapat berfokus pada kondisi klien, tindakan perawat yang disupervisi, hubungan perawat yang disupervisi dengan klien, pengalihan sikap, hubungan supervisi, dan konteks yang lebih luas. 15. Saya dapat bekerja secara mandiri. 16. Saya dapat menambah pengalaman. 17. Saya dapat mengembangkan keterampilan supervisi saya. Kapasitas atau kualitas 18. Saya memiliki komitmen terhadap peran sebagai supervisor. 19. Saya memiliki otoritas, kehadiran dan dapat mempengaruhi bawahan. 20. Saya dapat mendorong, memotivasi dan memberikan sikap optimis. 21. Saya peka terhadap kebutuhan supervisi. 22. Saya menyadari dan mampu beradaptasi dengan perbedaan individu seperti: jenis kelamin, usia, latar belakang budaya dan etnis, kelas sosial, kepribadian, dan pelatihan profesional. 23. Saya memiliki selera humor. 24. Saya sangat memahami etika. Komitmen untuk pengembangan berkelanjutan 25. Saya akan melaksanakan supervisi yang tepat. 26. Saya berkomitmen untuk

memperbaharui praktik, keterampilan dan pengetahuan supervisi. 27. Saya mengenali batasan dan identitas yang menjadi kekuatan dan kelemahan diri sendiri sebagai supervisor. 28. Saya mendapatkan umpan balik secara rutin dari pelaksanaan supervisi, rekan rekan, dan supervisor/senior. Supervisor kelompok 29. Saya memiliki pengetahuan tentang dinamika kelompok. 30. Saya dapat menggunakan proses kelompok untuk membantu proses supervisi. 31. Saya dapat menangani persaingan dalam kelompok. Supervisor senior organisasi 32. Saya dapat mensupervisi masalah interprofesional. 33. Saya dapat mensupervisi masalah organisasi. 34. Saya memiliki pengetahuan tentang tahapan dalam tim dan pengembangan organisasi. 35. Saya dapat mendasari terbentuknya tim atau budaya organisasi. 36. Saya dapat memfasilitasi perubahan organisasi. 37. Saya dapat menciptakan budaya belajar dalam mengembangkan supervisi.

KUESIONER SUPERVISI Manchester Clinical Supervision Scale-26 Petunjuk Pengisian Kuesioner Berilah penilaian terhadap aspek yang dievaluasi sesuai dengan yang anda temukan, kemudian beri tanda pada salah satu kolom yang tersedia Pilihan yang tersedia adalah: Sangat Tidak Setuju Tidak Setuju Tidak Tahu Setuju Sangat Setuju = STJ = TS = TT = S = SS No PERNYATAAN STJ TS TT S SS 1. Adanya tekanan dari pekerjaan lain dapat mengganggu sesi supervisi klinis. 2. Sulit mencari waktu untuk sesi supervisi klinis. 3. Sesi supervisi klinis tidak perlu/tidak dapat mengatasi masalah. 4. Pekerjaan pokok saya di klinik terabaikan oleh waktu yang digunakan untuk supervisi klinis. 5. Penyesuaian waktu untuk sesi supervisi klinis dapat menyebabkan lebih banyak tekanan di tempat kerja. 6. Saya merasa sesi supervisi klinis menyita waktu saja. 7. Supervisor saya memberi dukungan dan dorongan kepada saya. 8. Sesi supervisi klinis mengganggu pekerjaan saya. 9. Supervisi klinis memberi kesempatan bagi saya untuk mengkaji diri. 10. Masalah - masalah pekerjaan dapat diatasi dengan baik selama sesi supervisi klinis. 11. Sesi supervisi klinis memudahkan praktik pengkajian diri. 12. Supervisor saya memberikan pendapat yang tidak memihak. 13. Saya dapat membicarakan masalah yang sensitif tentang pekerjaan dengan

supervisor saya selama pekerjaan klinik berlangsung. 14. Sesi supervisi klinis saya merupakan bagian penting dari pekerjaan rutin saya. 15. Saya belajar dari pengalaman pengalaman supervisor saya. 16. Penting meluangkan waktu untuk sesi supervisi klinis. 17. Supervisor saya memberikan nasihat yang berharga kepada saya. 18. Supervisor saya sangat terbuka kepada saya. 19. Sesi bersama dengan supervisor membuka cakrawala saya tentang dasar-dasar pengetahuan klinik. 20. Supervisi klinis perlu bagi perawat yang berpengalaman dan yang sudah mapan. 21. Supervisor saya bertindak sangat arif selama sesi supervisi klinis. 22. Supervisi klinis menjadikan saya praktisi yang lebih baik. 23. Sesi supervisi klinis memotivasi para perawat. 24. Saya dapat memperdalam keterampilan saya selama sesi supervisi klinis. 25. Supervisor membimbing saya dengan penuh kesabaran dan menganggap saya sebagai kliennya. 26. Saya merasa dengan menerima supervisi klinis dapat meningkatkan kualitas perawatan yang saya berikan.

KUESIONER IKLIM ORGANISASI Organizational Climate Questionnaire (OCQ) Petunjuk Pengisian Kuesioner Berilah penilaian terhadap aspek yang dievaluasi sesuai dengan yang anda temukan, kemudian beri tanda pada salah satu kolom yang tersedia Pilihan yang tersedia adalah: Sangat Tidak Setuju Cenderung Tidak Setuju Cenderung Setuju Sangat Setuju = STJ = CTS = CS = SS No PERNYATAAN STJ CTS CS SS 1. Di rumah sakit ini, penghargaan dan dorongan yang anda dapatkan biasanya lebih penting dari ancaman dan kritikan. 2. Saya merasa bahwa saya adalah anggota dari tim yang berfungsi dengan baik. 3. Pada beberapa tugas yang saya jalani, saya bingung siapa sebenarnya pimpinan saya. 4. Di rumah sakit ini, pimpinan tidak suka jika anda memeriksa segalanya dengan mereka. Jika anda merasa benar, lanjutkan saja. 5. Di rumah sakit ini, seseorang dihargai sesuai dengan proporsi kinerja mereka yang baik. 6. Tugas-tugas di rumah sakit ini diuraikan dengan jelas dan terstruktur dengan baik. 7. Di rumah sakit ini kami menetapkan standar kinerja yang sangat tinggi. 8. Perawat di rumah sakit ini saling curiga satu sama lain. 9. Di rumah sakit ini, kadang-kadang tidak jelas siapa yang berwenang membuat keputusan. 10. Menurut saya, pimpinan kami yakin bahwa tidak ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan dengan baik.

11. Secara umum, saya sangat berkomitmen terhadap pencapaian tujuan rumah sakit ini. 12. Di rumah sakit ini, ada perasaan ditekan untuk terus meningkatkan kinerja perorangan maupun kelompok kami. 13. Kami tidak terlalu tergantung pada penilaian perorangan di rumah sakit ini; hampir semuanya di cek ulang. 14. Di rumah sakit ini, anda tidak mendapatkan simpati dari pimpinan jika membuat kesalahan. 15. Di rumah sakit ini kami merasa bangga menjadi bagian dari rumah sakit. 16. Jika saya mendapat tugas yang sulit, biasanya minta bantuan pimpinan atau rekan kerja. 17. Ganjaran dan peghargaan kurang diberikan terhadap kinerja yang baik di rumah sakit ini. 18. Filosofi rumah sakit kami menekankan bahwa perawat harus menyelesaikan masalah mereka sendiri. 19. Kami memiliki sistem promosi yang membantu perawat terbaik untuk mencapai puncak karirnya. 20. Produktivitas kami kadang-kadang menurun karena kekurangan pengaturan dan perencanaan. 21. Saya sama sekali tidak perduli dengan apa yang terjadi di rumah sakit ini. 22. Anda tidak dapat mendapat kemajuan di rumah sakit ini kecuali jika anda dapat bertahan dan berusaha sendiri. 23. Sejauh yang saya ketahui, tidak banyak perawat yang loyal kepada rumah sakit. 24. Di rumah sakit ini, perawat nampaknya tidak bangga dengan prestasi kerja mereka.

LAMPIRAN 3 BIODATA EXPERT

BIODATA EXPERT 1. Misrah Panjaitan, S.Kep., Ns., M.Kep Wakil Kepala Instalasi Rawat Jalan RSUP. H. Adam Malik Medan. Instrumen yang diperiksa adalah Self assessment questionnaire, Manchester Clinical Supervision Scale (MCSS), dan Organizational Climate Questionnaire (OCQ). 2. Hetti Marlina Pakpahan, SKM., S.Kep., Ns., M.Kep Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Darma Agung. Instrumen yang diperiksa adalah Self assessment questionnaire, Manchester Clinical Supervision Scale (MCSS), dan Organizational Climate Questionnaire (OCQ). 3. Achmad Fathi, S.Kep., Ns., MNS Dosen Fakultas Keperawatan. Instrumen yang diperiksa adalah Self assessment questionnaire, Manchester Clinical Supervision Scale (MCSS), dan Organizational Climate Questionnaire (OCQ).

LAMPIRAN 4 IJIN PENELITIAN