Dewan Penasehat Samsulhadi Akmal Taher TZ Jacoeb Noor Pramono Julianto Witjaksono Komite Etik M. Anwar Fadjar Siswanto Nanang W. Astarto Irsal Yan Ketua Soegiharto Soebijanto Wakil Sekretaris Budi Wiweko Bendahara Taufik Jamaan Bidang Kerja Sama & Advokasi Ivan Rizal Sini Mulyoto Pangestu Malvin Emeraldi Hotma Silitonga Wicak Prasetiadi Bidang Organisasi & Keanggotaan Nurhidayat Kusuma Sudirmanto Nurasyid Dicky M. Rizal Novita Prasetiawati Bidang Sertifikasi, Akreditasi & Pelaporan Hadi Sjarbaini Budi Santoso Agus Supriyadi Ita Fauzia Hanoum Muharam Natadisastra Heru H. Oentoeng Achmad Kemal H No. : 020/PERFITRI/X/2013 Lamp : 3 lembar Hal : Sertifikasi Kompetensi Kepada Kepala Klinik TRB (terlampir) di tempat Dengan hormat, Jakarta, 17 Oktober 2013 Menindaklanjuti hasil rapat PERFITRI - POGI di PIT POGI XX 2013, Medan pada hari Minggu/15 September 2013 mengenai sertifikasi kompetensi, maka bersama ini kami kirimkan formulir logbook kompetensi (terlampir). Adapun hasil rapat tersebut mengenai syarat pengajuan sertifikasi kompetensi untuk klinisi dan embryologist yakni sebagai berikut : Klinisi dan embriologis yang telah terdaftar sebagai anggota PERFITRI dari 2009 Juli 2013 Kepala klinik bertanggung jawab dalam hal kompetensi setiap staf yang diajukan Kepala klinik bertanggung jawab dalam tingkat kompetensi (level 1, 2 atau 3) setiap staf yang diajukan Dimohon untuk segera diisi dan dikembalikan ke sekretariat PERFITRI POGI pusat paling lambat 16 November 2013 via pos. Demikian yang dapat disampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih. Bidang Pendidikan & Pelatihan Tono Djuwantono Ponco Birowo Sylvia Werdhi L Eliza Mansyur Rini Widyastuti Dian Tjahyadi Hartanto Bayuaji Bidang Usaha & Pengumpulan Dana Binarwan Halim Amino Rahardjo Harris Harlianto Hamdani Lunardhi Harijanto Indra NC Anwar POKJA Embriologi Arief Boediono IVM Andrologi Endometrium Andon Hestiantoro PCOS Wiryawan Permadi Endometriosis IB Putra Adnyana Low cost IVF Hendy Hendarto Ovarian aging Muharam Natadisastra Recurrent miscarriage Kanadi Sumapraja Etik Sel punca Gita Pratama Perawat IVF Anisah Mengetahui, Ketua PERFITRI Prof. Dr. dr. Soegiharto S, SpOG(K) Tembusan : M. Arsip Hormat kami, Sekretaris PERFITRI dr. Budi Wiweko, SpOG(K)
Dewan Penasehat Samsulhadi Akmal Taher TZ Jacoeb Noor Pramono Julianto Witjaksono Komite Etik M. Anwar Fadjar Siswanto Nanang W. Astarto Irsal Yan Ketua Soegiharto Soebijanto Wakil Sekretaris Budi Wiweko Bendahara Taufik Jamaan Bidang Kerja Sama & Advokasi Ivan Rizal Sini Mulyoto Pangestu Malvin Emeraldi Hotma Silitonga Wicak Prasetiadi Bidang Organisasi & Keanggotaan Nurhidayat Kusuma Sudirmanto Nurasyid Dicky M. Rizal Novita Prasetiawati Bidang Sertifikasi, Akreditasi & Pelaporan Hadi Sjarbaini Budi Santoso Agus Supriyadi Ita Fauzia Hanoum Muharam Natadisastra Heru H. Oentoeng Achmad Kemal H Lampiran 1. Nama Klinik TRB 1. Klinik Graha Tunjung, RSUP Sanglah, Denpasar 2. Klinik Royal IVF, Bali Royal Hospital, Denpasar 3. Klinik Prima Medika IVF Center, RS Prima Medika, Denpasar 4. Siloam Hospital Surabaya 5. Klinik Fertilitas Graha Amerta, RSU Dr. Soetomo, Surabaya 6. Klinik Tiara Cita IVF Center, RS Putri, Surabaya 7. Klinik Signum, RS Husada Utama, Surabaya 8. Klinik Infertilitas Permata hati, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 9. RS Telogorejo, Semarang 10. Klinik Ingin Punya Anak, Indriya Ratna, RSUD Moewardi, Surakarta 11. RS Gladiool, Magelang 12. Klinik Aster, RS Hasan Sadikin, Bandung 13. RS Melinda, Bandung 14. Klinik Yasmin, RSCM Kencana, Jakarta 15. Klinik Morula IVF, RS Bunda, Jakarta 16. RS Abdi Waluyo, Jakarta 17. Klinik Kartika Fertility Center, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta 18. Klinik Melati, RSAB Harapan Kita, Jakarta 19. Klinik Fertilitas, RS Asri, Jakarta 20. Klinik FIV Sammarie Basra, RSIA Sammarie Basra, Jakarta 21. Klinik Family Fertility Center, RSIA Family, Jakarta 22. Klinik Teratai, RS Gading Pluit, Jakarta 23. Klinik Halim Fertility Center, RSIA Stella Maris, Medan Bidang Pendidikan & Pelatihan Tono Djuwantono Ponco Birowo Sylvia Werdhi L Eliza Mansyur Rini Widyastuti Dian Tjahyadi Hartanto Bayuaji Bidang Usaha & Pengumpulan Dana Binarwan Halim Amino Rahardjo Harris Harlianto Hamdani Lunardhi Harijanto Indra NC Anwar POKJA Embriologi Arief Boediono IVM Andrologi Endometrium Andon Hestiantoro PCOS Wiryawan Permadi Endometriosis IB Putra Adnyana Low cost IVF Hendy Hendarto Ovarian aging Muharam Natadisastra Recurrent miscarriage Kanadi Sumapraja Etik Sel punca Gita Pratama Perawat IVF Anisah
Lampiran 2. FORM LOGBOOK PENGALAMAN PRAKTEK KLINISI TEKNOLOGI REPRODUKSI BERBANTU (TRB) NAMA KLINISI : NAMA KLINIK TRB : PENILAIAN PASANGAN INFERTIL Keterampilan diagnosa klinis Interpretasi uji laboratorium dan pemeriksaan lainnya Pemilihan obat stimulasi ovarium Pemilihan pendekatan TRB yang tepat PROSEDUR MEDIS Induksi ovulasi Stimulasi ovarium untuk TRB Inseminasi dengan sperma suami Inseminasi intra - uterin Transfer embrio Konseling Manajemen OHSS PENILAIAN ULTRASONOGRAFI (USG) Anatomi pelvis normal dan abnormal : - uterus - ovarium dan adneksa - tuba fallopii Pengamatan folikel Kehamilan ekstra - uterin Lanjut ke halaman berikut
Lanjutan JUMLAH KASUS/PROSEDUR/TINDAKAN YANG DILAKUKAN Pemeriksaan pasangan infertil Stimulasi ovarium terkendali OPU ET Inseminasi Manajemen OHSS Jumlah prosedur/kasus/siklus di klinik per tahun (rata-rata) Disupervisi Mandiri Mengetahui, Jakarta, 2013 Kepala Klinik TRB Yang bersangkutan. Ketua PERFITRI POGI Prof. Dr. dr. Soegiharto Soebijanto, SpOG(K)
Lampiran 3. FORM LOGBOOK PENGALAMAN PRAKTEK EMBRIOLOGIST TEKNOLOGI REPRODUKSI BERBANTU (TRB) NAMA EMBRIOLOGIST : NAMA KLINIK TRB : Persiapan dan analisa semen Pengambilan sperma dari PESA/TESA Pemeriksaan aspirat folikular dan pengambilan oosit ICSI Identifikasi maturasi oosit Analisa Zigot dan embrio Kriopreservasi sperma/oosit/embrio Pelunakan/pencairan oosit/embrio Penetasan berbantu Kultur sel dan jaringan Kultur oosit/embrio Biopsi embrio Penyerahan embrio kepada ginekologist Jumlah prosedur TRB (pemeriksaan aspirat folikular, inseminasi, dokumentasi fertilisasi dan persiapan embrio transfer) per tahun (rata-rata) Mengetahui, Jakarta, 2013 Kepala Klinik TRB Yang bersangkutan. Ketua PERFITRI POGI Prof. Dr. dr. Soegiharto Soebijanto, SpOG(K)