Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017

DATA UMUM RESPONDEN No. Responden : 1. Identitas Responden : a. Nama Responden : b. Jenis Kelamin : ( L / P ) c. Umur :..tahun d. Latar Belakang Pendidikan : Tidak Sekolah SLTP Perguruan Tinggi SD SLTA e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta PNS Pegawai Swasta PNS dll f. Alamat : g. No Hp : Berat badan : Kg Tinggi badan : Cm IMT : Tekanan darah : mmhg Datang kontrol : Sendiri Keluarga Tempat kontrol : Puskesmas RS Lain-lain Lama menderita hipertensi : <5 tahun >5 tahun Jenis obat darah tinggi yang diminum dalam sehari (sebutkan namanya jika ingat) : v 1 jenis : 2 jenis : 3 jenis :

KUESIONER I PENGETAHUAN PASIEN TENTANG HIPERTENSI PETUNJUK PENGISIAN 1. Bacalah dengan sebaik-baiknya setiap pertanyaan dan setiap alternatif jawaban yang diberikan. 2. Pilih alternatif jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berikan tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang menurut anda benar 3. Jika terjadi salah pengisian, berilah tanda (O) pada jawaban yang salah tersebut 1. Menurut Anda, yang dimaksud dengan hipertensi adalah? a. Penyakit akibat darah yang terlalu kental b. Penyakit akibat tekanan darah yang tinggi 2. Menurut Anda, berapakah nilai normal tekanan darah pada orang dewasa? a. 120/ 80 mmhg b. >140/ >90 mmhg 3. Apakah penyakit darah tinggi dapat disembuhkan? 4. Penyakit darah tinggi merupakan penyakit keturunan? 5. Penyakit darah tinggi banyak terjadi pada umur? a. Lebih dari 40 tahun b. Kurang dari 40 tahun 6. Kegemukan dapat mengakibatkan darah tinggi? a. Benar b. Salah

7. Merokok dan meminum alkohol merupakan penyebab kekambuhan penyakit darah tinggi? 8. Apa tanda-tanda seseorang menderita tekanan darah tinggi? a. Sakit kepala, rasa berat ditengkuk dan penglihatan berkunang-kunang b. Keringat dingin, pusing dan pingsan 9. Tekanan darah tinggi yang berkelanjutan dapat menyebabkan? a. Penyakit jantung, stroke, gagal ginjal, penglihatan kabur bahkan kematian b. Hepatitis dan Penyakit Kuning 10. Pengobatan penyakit darah tinggi dapat dilakukan dengan cara? a. Minum obat teratur secara terus-menerus seumur hidup b. Operasi 11. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi terjadinya penyakit darah tinggi? 12. Selain mengkonsumsi buah dan sayuran, usaha lain untuk mencegah darah tinggi adalah olahraga secara teratur? 13. Bolehkah penderita hipertensi mengkonsumsi garam? a. Boleh, tetapi dikurangi boleh 14. Menjauhkan diri dari stress adalah salah satu cara untuk mencegah tekanan darah tinggi? a. Benar b. Salah

15. Meminum obat antihipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan adalah usaha mencegah kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi? a. Benar b. Salah

KUESIONER II PERSEPSI TENTANG HIPERTENSI PETUNJUK PENGISIAN Mohon diisi dengan memberikan tanda checklist ( ) pada pertanyaan yang sesuai dengan persepsi yang anda miliki. Pernyataan 1. Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu lama sebaiknya saya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat 2. Saya tidak takut terkena komplikasi penyakit darah tinggi 3. Saya bersedia berobat darah tinggi terus-menerus 4. Penderita tekanan darah tinggi sebaiknya menghindari olahraga dan istirahat saja di rumah 5. Konsumsi garam perlu dikurangi bagi penderita tekanan darah tinggi 6. Saya hanya datang untuk periksa tekanan darah jika ada keluhan 7. Mengurangi berat badan secara bertahap dapat mengurangi resiko tekanan darah tinggi 8. Saya harus berolahraga agar tekanan darah saya tetap baik 9. Mengkonsumsi daging kambing dapat meningkatkan tekanan darah tinggi 10. Jika tekanan darah telah turun, tidak perlu lagi kontrol dan berobat ke Puskesmas Sangat Setuju Setuju Tidak Setuju

KUESIONER III PERILAKU TENTANG HIPERTENSI PETUNJUK PENGISIAN Mohon diisi dengan memberikan tanda checklist ( ) pada pertanyaan yang sesuai dengan persepsi yang anda miliki. Pertanyaan 1. Saya merokok dengan jumlah a. <10 batang perhari b. 10-20 batang perhari c. >20 batang perhari 2. Saya berhenti minum obat ketika merasa lebih sehat 3. Saya tidak mengkonsumsi makanan dengan kolesterol tinggi seperti daging, gorengan dll 4. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap bulan Tidak Pernah Jarang Kadangkadang Sering Selalu