UNIT PENDAFTARAN NO 1 Terdapat prosedur pendaftaran 2 Tersedia alur pendaftaran 3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran 4 Tersedia SOP Penilaian kepuasan pelangggan 5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan 6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan 7 Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan 8 Terdapat SOP Identifikasi pasien 9 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran 10 Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi di tempat pendaftaran 11 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit jejaring / MoU Rujukan 12 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan 13 Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien 14 Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban pelanggan 15 Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, kesesuaian persyaratan 16 Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit lain 17 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur, leaflet) 18 Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien 19 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis 20 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas 21 Terdapat bukti identifikasi hambatan selama proses pendaftaran 22 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan 23 Data pasien ditempatkan sesuai klasifikasi 24 Akses pasien melakukan pendaftaran mudah
UNIT LABORATORIUM NO 1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Laboratorium sesuai dengan yang ditetapkan 2 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi 3 Pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih 4 Petugas tertib menggunakan APD 5 Penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan yang berlaku 6 Pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 7 Penyimpanan reagentsia memenuhi kebutuhan yang ditetapkan 8 Semua reagentsia diberi label 9 Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 10 Tersedia form laporan hasil pemeriksaan laboratorium 11 Tersedia bukti pelaksanaan kalibrasi 12 Tersedia penerapan manajeman resiko laboratorium 13 Tersedia APAR untuk penanganan risiko kebakaran di lab. 14 Tersedia alat pemeriksaan darah rutin yang sesuai 15 Penanganan limbah infeksius dan cairan berbahaya yang sesuai
UNIT POLI GIGI 1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai dengan yang ditetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai dengan 3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai 6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap pasien yang membutuhkan test laboratorium 7 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan 8 Petugas menjelaskan kondisi pasien 9 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien 10 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali kesehatannya 11 Petugas merujuk pasien ke rumah sakit jika penyakit pasien tidak dapat ditangani di Puskesmas 12 Pencatatan hasil pemeriksaan direkam medis menggunakan SOAP 13 Tersedia bahan penambalan gigi
UNIT PELAYANAN OBAT 1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan yang ditetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan 3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan 4 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi 5 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif 6 Petugas apotek memanggil nama pasien 7 Petugas apotek memastikan alamat pasien 8 Petugas apotek memeriksa ulang identitas dan alamat pasien 9 Petugas apotek menyerahkan dan memberikan obat sesuai resep 10 Petugas apotek menjelaskan kepada pasien tentang cara penggunaaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis 11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien 12 Petugas apotek memastikan pasien mengerti dan memahami tentang informasi yang telah disampaikan 13 Petugas apotek mencatat resep di register kunjungan pasien 14 Petugas membuat format laporan kesalahan pemberian obat dan kejadian nyaris cidera 15 Obat psikotropika ditempatkan sesuai dengan yang berlaku
UNIT PELAYANAN KIA 1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan yang ditetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan 3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan 6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita 7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap ibu hamil yang membutuhkan test laboratorium 8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi 9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV / AIDS pada ibu hamil 10 Petugas menyarakan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang pernah melakukan hubungan seksual 11 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan 12 Petugas menjelaskan kondisi pasien 13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien 14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan kembali kehamilannya 15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak dapat di tangani di Puskesmas 16 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan SOAP 17 Petugas mencatat kasus korban tindak kekerasan terhadap perempuan dan anak di buku register
UNIT PELAYANAN BP UMUM 1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Ruang BP sesuai dengan yang di tetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan 3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan 6 Petugas melakukan rujukan internal ke Laboratorium terhadap pasien yang membutuhkan test Laboratorium 7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap pasien yang memerlukan konsultasi Gizi 8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan terhadap pasien yang membutuhkan tindakan 9 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan 10 Petugas menjelaskan kondisi pasien 11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien 12 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali kesehatannya 13 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak dapat di tangani di Puskesmas 14 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan SOAP
UNIT PELAYANAN UGD 1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang UGD sesuai dengan yang di tetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang UGD sesuai dengan 3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan 6 Petugas menjelaskan kondisi pasien 7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien 8 Petugas mencatat data pasien dan tindakan yang dilakukan di buku register UGD 9 Terdapat jalur triase untuk penangan pasien UGD 10 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan 11 Terdapat lembar penolakan tindakan 12 Terdapat list pasien UGD 13 Pengeluaran obat dicatat di dalam buku register obat UGD
UNIT PELAYANAN RAWAT INAP 1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan yang di tetapkan 2 Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan 3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan 6 Petugas menjelaskan kondisi pasien 7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien 8 Petugas mencatat data pasien, tindakan, dan obat yang diberikan di data list pasien 9 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan 10 Petugas memberikan pelayanan konseling gizi bagi pasien 11 Petugas memberikan pelayanan informasi kesehatan secara personal kepada pasien 12
PEMELIHARAAN FISIK DAN KEAMANAN 1 Terdapat jadwal pemeliharaan fisik Puskesmas 2 Petugas membersihkan ruangan setiap harinya sesuai jadwal 3 Tidak terdapat hewan liar yang berkeliaran di sekitar lingkungan puskesmas 4 Terdapat tempat penampungan limbah medis sementara 5 Toilet pasien bersih dan nyaman untuk digunakan 6 Terdapat pengaman / pegangan tangan pada tangga 7 8 9 10
UNIT PONED 1 Dokumen spesifikasi masing-masing petugas tertata rapi 2 Kartu inventaris barang sudah sesuai dengan kondisi terbaru 3 Terdapat tempat obat emergency 4 Terdapat protap kebidanan 5 Terdapat alat pelindung diri (APD) yang sesuai 6 Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan 7 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan 8 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif 9 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan 10