LAPORAN KASUS / RESUME DIARE A. Identitas pasien Nama lengkap : Ny. G Jenis kelamin : Perempuan Usia : 65 Tahun T.T.L : 01 Januari 1946 Status : Menikah Agama : Islam Suku bangsa : Indonesia Pendidikan : SD Alamat : Kadang malang Identitas Penanggung jawab Nama : Tn. T Umur : 67 Tahun Alamat : Kadang malang Pekerjaan : Tani Hubungan dengan pasien : Suami B. Keluhan yang Dirasakan Klien Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali, Klien dibawa ke IGD RSU Pirngadi pada tanggal 20 Februari 2015 dengan keluhan BAB cair sehari lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien suhunya 37 C, keluarga mengatakan, klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSU. Dari hasil pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk rawat inap. C. Pemeriksaan yang dlakukan ( baik diagnostic maupun keperawatan) 1. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dengan nilai GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5. Tanda Tanda Vital: tekanan darah: 110/ 70 mm Hg, denyut nadi : 82x/ m, suhu tubuh : 37 C, pernafasan 22x/ m, berat badan sebelum sakit : 55 kg, berat badan sekarang: 52 kg. 2. Pemeriksaan Penunjang Leukosit : 11000 (5000-10000 /ul) Trombosit : 156.000 ( 150.000-400.000 /ul) Hemoglobin : 12,8 gr/dl (N=L=13 16, P=12-14 gr/dl) Hematokrit : 52 % (N=L=40 48, P=37-43%) Pemeriksaan : terdapat bakteri E. coli
3. Terapi Medis Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm) Fuazolidone 5ml 4 kali perhari Parasetamol 250mg/hr Tomit 5mg 3x/hari D. Diagnosa Keperawatan DX1: Diare dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasit DX2: Defisit Volume Cairan dengan kehilangan volume cairan secara aktif E. Intervensi Keperawatan Diagnosa NOC NIC DX1: Diare dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: 1. Tidak ada diare 2. Feses tidak ada darah dan mucus 3. Nyeri perut tidak ada 4. Pola BAB normal 5. Elektrolit normal 6. Asam basa normal 7. Hidrasi baik (membrane mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normal 1. Evaluasi jenis intake makanan 2. Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi 3. Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare 4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi 5. Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu 6. Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap 7. Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) 8. Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
DX2: Defisit Volume Cairan dengan kehilangan volume cairan secara aktif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: 1.Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal 2.Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan 3.Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal 4.pH urin dalam batas normal 5.Intake oral dan intravena adekuat indikator dehidrasi 9. Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat 1.Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2.Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 3.Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,osmolalitas urin, albumin, total protein 4.Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam 5.Kolaborasi pemberian cairan IV 6.Monitor status nutrisi 7.Berikan cairan oral 8.Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam) 9.Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 11.Atur kemungkinan transfusi 12.Persiapan untuk tranfusi 13.Pasang kateter jika perlu 14.Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
F. Impelementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan No Diagnosa Tanggal Pukul Implementasi SOAP 1. DX1: Diare 26 08.00 1.Menanyakan makanan yang S :Keluarga klien mengatakan Ny. G 2. dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasit Februari 2015 dikonsumsi sebelum diare 2.Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi 3.Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare 4.Menginstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi 5.Mengajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu 6.Berkolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap 7.Memonitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indi kator dehidrasi 8.Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat BAB 5X, warna kuning, masih berbusa O: 1. BB menurun 2. Klien tampak lemah P : lanjutkan intervensi 1. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi 2. Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare: Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali perhari, Parasetamol 250mg/hr dan Tomit 5mg 3x/hari: 3. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
DX2: Defisit Volume Cairan dengan kehilangan volume cairan secara aktif 1.Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2.Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 3.Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,osmolalitas urin, albumin, total protein 4.Memonitor vital sign setiap 15menit 1 jam 5.Kolaborasi pemberian cairan IV 6.Monitor status nutrisi 7.Berikan cairan oral 8.Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam) 9. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 10.Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 11.Monitor intake dan urin output setiap 8 jam S : Keluarga klien mengatakan BAB5X, warna kuning dan berbusa O : 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata bengkak dan merah 2. BC :-129,4 3. Turgor kulit tidak elastic 4. Suhu 39 0C 5. Klien masih terlihat lemah Hematokrit 51% P : lanjutkan intervensi: 1. Mempertahankan intake cairan oral minimal 8 gelas per hari 2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm) 3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 4. Memonitor vital sign setiap 15menit 1 jam 5. Monitor status nutrisi
6. Berikan cairan oral miniml 8 gelas per hari 7. Dorong keluarga untuk 1. DX1: Diare 27 1. Menginstruksikan pada pasien dan membantu pasien makan S :Keluarga klien mengatakan Ny. G Februari keluarga untuk mencatat warna, BAB 4X, warna kuning, masih dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasit 2015 volume, frekuensi dan konsistensi 2. Mengajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu 3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap 4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral berbusa O: 1. BB menurun 2. Klien tampak lemah P : lanjutkan intervensi: 1. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, 5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat volume, frekuensi dan konsistensi 2. Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare: 3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali perhari, Parasetamol 250mg/hr 2. dan Tomit 5mg 3x/hari: 4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral 1.Mempertahankan catatan intake dan
DX2: Defisit Volume Cairan dengan kehilangan volume cairan secara aktif output yang akurat 2.Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 3.Memonitor vital sign setiap 15menit 1 jam 4.Memonitor status nutrisi 5.Memberikan cairan oral 6.Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan a. 7.Berkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 8.Memonitor intake dan urin output setiap 8 jam S : Keluarga klien mengatakan BAB4X, warna kuning dan berbusa O : 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata bengkak dan merah 2.Turgor kulit tidak elastic 3.Suhu 39 0C 4. Klien masih terlihat lemah Hematokrit 51% P : lanjutkan intervensi: 1. Mempertahankan intake cairan oral minimal 8 gelas per hari 2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm) 3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 4. Memonitor vital sign setiap 15menit
1 jam 5.Monitor status nutrisi 6.Berikan cairan oral miniml 8 gelas per hari 7.Dorong keluarga untuk membantu 1. DX1: Diare 28 1. Menginstruksikan pada pasien dan pasien makan S :Keluarga klien mengatakan Ny. G dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasit Februari 2015 keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi 2. Mengajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu 3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap 4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral 5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat BAB 4X, warna kuning, tidak berbusa O: BAB masih cair, klien semakin baik, sudah bias duduk lama. P : lanjutkan intervensi 1. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi 2. Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare: 3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 2. kali perhari, Parasetamol 250mg/hr dan Tomit 5mg 3x/hari: 4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
DX2: Defisit Volume Cairan dengan kehilangan volume cairan secara aktif 1.Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat 2.Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 3.Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam 4.Berkolaborasi pemberian cairan IV 5.Memonitor status nutrisi 6.Memberikan cairan oral 7. Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan 8.Berkolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 9.Memonitor intake dan urin output setiap 8 jam S : Keluarga klien mengatakan BAB4X, warna kuning dan tidak berbusa O : 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata bengkak dan merah 2.Turgor kulit tidak elastic 4.Suhu 37,5 0C 5. Klien sudah mulai aktif P : lanjutkan semua intervensi: 1.Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi 2.Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare: 3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali perhari, Parasetamol 250mg/hr dan Tomit 5mg 3x/hari: 4.Memonitor turgor kulit, mukosa oral
5. Anjurkan pemeriksaan lab darah kembali