UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS KEDOKTERAN / PRODI GIZI KESEHATAN Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta Buku 2 : RKPM (Rencana Kegiatan Pembelajaran Mingguan) Modul Pembelajaran Pertemuan Ke 13 PENILAIAN STATUS GIZI Semester III/ 3 SKS/KUG 2207 Oleh Susetyowati, DCN, M.Kes Didanai dengan dana BOPTN P3-UGM Tahun Anggaran 2012 Januari 2013
Rencana Kegiatan Pembelajaran Mingguan (RKPM) PSG (2 SKS) Pertemuan ke Tujuan Ajar/ Keluaran/ Indikator Topik (pokok, subpokok bahasan, alokasi waktu) Teks Presentasi Media Ajar 1 Gambar Audio/Video Soal-tugas Web 4 Metode Evaluasi dan Penilaian 2 Metode Ajar (STAR) 3 Aktivitas Mahasiswa Aktivitas Dosen/ Nama Pengajar Sumber Ajar 13 1) Dapat menjelaskan arti dan fungsi penilaian status gizi di rumah sakit, 2) Dapat menjelaskan metode penilaian status gizi rumah sakit, 3) Dapat menginterpretasi kan hasil metode penilaian status gizi rumah sakit Penilaian Status Gizi Rumah sakit : (1) Malnutrisi RS, (2) Skrining gizi, (3) PSG pasien di RS, (4) Antropometri, Biokimia, Clinic, Dietary (ABCD) Waktu: 1x pertemuan @100 menit 1 1 6-3 - Kuis : Penilaian status gizi di rumah sakit Tugas 1 : Tahapan metode penilaian status gizi RS Tugas 2: Interpretasi data hasil penilaian status gizi rumah sakit berdasarka n kasus yang diberikan. Mahasiswa berkelompo k dan berdiskusi didampingi dosen (1) Baca bahan ajar sebelum kuliah, (2) Mengerjak an kuis secara berkelompok dan menyampaika n hasilnya Menjelaskan materi di depan kelas, memandu jalannya diskusi dan merespon penyampaia n oleh mahasiswa Pengajar: Susetyowati, DCN, M.Kes Pustaka : 1) ADA, ISBN: 978-0- 88091-429-1, 2010 1 Masing-masing media ajar disertakan dalam bentuk handout setiap minggu/pertemuan. 2 Evaluasi mahasiswa dapat berupa: Kuis, Tugas, Self-Test, Tes formatif, Tes sumatif. Evaluasi mahasiswa ditujukan untuk mengukur ketercapaian tujuan (pada Kolom 2). 3 UGM menggunakan sistem pembelajaran STAR (Student Teacher Aesthetic Role-Sharing): kombinasi optimal antara SCL (Student Centered Learning) dan TCL (Teacher Centered Learning). 4 Tautan di internet disajikan dalam kolom terakhir (Sumber Ajar). Untuk materi online yang dikembangkan sendiri gunakan LMS elisa http://elisa.ugm.ac.id/
BAB VI PENILAIAN STATUS GIZI RUMAH SAKIT A. Pendahuluan Tingginya angka kasus malnutrisi di rumah sakit menjadi salah satu latar belakang pentingnya penilaian status gizi di rumah sakit. Mulai berkembangnya metode skrining gizi di rumah sakit dan kolborasi berupa kerja sama multidisiplin merupakan bentuk dari sangat diperhatikannya status gizi pasien selama di rumah sakit. Karena status gizi yang memburuk selama di rumah sakit akan memperberat kondisi kesehatan pasien dan begitu pula sebaliknya. Pentingnya penilaian status gizi di rumah sakit menjadi salah satu bagian penting dari kompetensi seorang ahli gizi. Pokok bahasan ini diharapakan mampu membantu memenuhi kompetensi yang harus dicapai mahasiswa sebagai lulusan dietisien nantinya serta menjadi bagian persiapan sebelum mengikuti praktikum guna melakukan demonstrasi metode penilaian status gizi di rumah sakit. Setelah mempelajari pokok bahasan ini, mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan arti dan fungsi penilaian status gizi di rumah sakit, menjelaskan tahapan metode serta dapat menginterpretasikan hasil metode penilaiannya. Pokok bahasan ini akan disampaikan dalam satu kali pertemuan. B. Penyajian 1. Penilaian Status Gizi di Rumah Sakit Pengertian Malnutrisi RS Keadaan Patologis akibat kekurangan atau kelebihan secara relatif maupun absolut salah satu atau lebih zat gizi Malnutrisi di RS umumnya bentuk malnutrition under nutrition Keadaan tidak terpenuhinya kebutuhan energi, protein atau keduanya dari asupan makanan Latar Belakang Prevalensi malnutrisi 20%-50% (Correia dkk., 2003; Meyer 2006; Norman dkk., 2008; Kahokehr dkk 2009; Imoberdorf dkk 2010) Di Indonesia (2006) 71,8 % pasien mengalami malnutrisi pada saat masuk RS (Sunatrio, 2007) Penelitian di RS Dr. Sardjito, RS Jamil, dan RS Sanglah terhadap 293 pasien, didapatkan 28,2% mengalami penurunan status gizi pada saat keluar RS berdasarkan SGA (Budiningsari & Hadi, 2004) Gambaran Malnutrisi di Rumah Sakit Penyebab Primer : Asupan zat gizi tidak adekuat
Penyebab Sekunder : penyakit yang mendasari dan mempengaruhi : - Asupan makanan - Meningkatkan kebutuhan - Perubahan metabolisme & malabsorpsi Malnutrisi di Rumah Sakit Penyakit dengan Resiko Malnutrisi Pasien anoreksia yang kehilangan BB >10% dari BB biasanya, atau kehila ngan BB >5 kg dalam 3 bulan terakhir Penyakit saluran cerna disertai mual, muntah dan diare Infeksi berat, keganasan, usila,alkoholik Pasien tidak sadar dalam jangka waktu lama Pasien dengan kegagalan fungsi saluran pencernaan setelah bedah mayor Pasien yang mendapat kemoterapi/ radioterapi agresif Outcome Malnutrisi Meta analisis 27 penelitian RCT (1710 pasien) dan 30 penelitian RCT (3250 pasien) : hubungan bermakna antara malnutrisi di RS dengan komplikasi infeksi mortalitas (Stratton, 2003) biaya perawatan tinggi lama rawat panjang (Correia, 2003b) Kejadian malnutrisi di RS tidak terdeteksi klinisi belum mempertimbangkan pentingnya gizi dalam penyembuhan pasien (Schenker, 2000). ESPEN skrining gizi perlu dilakukan pada awal pasien masuk RS identifikasi pasien yang berisiko masalah gizi (Kondrup, 2003) intervensi gizi. Definisi Skrining Gizi Skrining gizi proses yang sederhana dan cepat sensitif untuk mendeteksi pasien berisiko malnutrisi (Barendregt dkk, 2008) Tujuan skrining gizi Memprediksi outcome yang berkaitan dengan faktor gizi Mengetahui pengaruh dari intervensi gizi Grade Metode Skrining Gizi (ADA, ISBN : 978-0-88091-429-1, 2010) Baik Adil Terbatas Hanya pendapat ahli Tidak dapat ditetapkan
Tingkatan (Grade) Metode Skrining Gizi (ADA, ISBN : 978-0-88091-429-1, 2010) Alat Skrining Gizi Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) Malnutrition Screening Tool (MST) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Grade I II II II V Materi Pengayaan Nutritional Risk Screening (NRS) (Meyer, 2006) Langkah 1 : tiga pertanyaan : - Indeks masa tubuh (IMT), - Kehilangan berat badan - Penurunan asupan makan kemudian Skrining pertama berkaitan dengan gangguan status gizi Skrining kedua berkaitan dengan penyakit yang menyebabkan kebutuhan zat gizi bertambah Analisis 128 penelitian RCT dengan intervensi suplemen oral/enteral dan total paranteral nutrisi pada pasien yang berisiko gizi dengan metode NRS didapatkan pengaruh yang positif dan perbaikan klinis (Kondrup, 2003). Penurunan komplikasi, dan lama rawat serta perbaikan asupan zat gizi (Johansen, 2004). Malnutrition Screening Tool (MST), Fergusson, Australia Populasi Kriteria Malnutrisi Risiko Waktu Pemakaian / Pengguna Pasien Dewasa Penyakit Akut a. Skor 0-4 untuk penurunan berat badan b. Skor 0-1 untuk penurunan asupan makan > 2 : berisiko malnutrisi Digunakan pada pasien sejak 1x24 jam pasien masuk RS Dapat digunakan oleh tenaga medis, staff administrasi, keluarga pasien, teman pasien, dan pasien sendiri Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Direkomendasikan oleh British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), 4 pertanyaan yaitu : perubahan berat badan, jumlah makanan yang dimakan, berat badan sekarang dan tinggi badan.
risiko rendah dengan skor 0 dan perlu pengukuran ulang secara periodik, risiko sedang dengan skor 1 dan risiko tinggi dengan skor diatas 2. Intervensi gizi perlu diberikan pada pasien dengan risiko tinggi, yaitu dengan memperbaiki asupan zat gizi melalui dukungan nutrisi dan pendekatan tim serta dilakukan monitoring secara periodik (BAPEN, 2000) Mini Nutritional Assesment short form (MNA-SF), Rubenstein et al. (2001), United States Populasi Kriteria Risiko Malnutrisi Pasien Usia Lanjut Skor 0-3 untuk masing-masing parameter < 11 = berisiko malnutrisi Waktu Pemakaian / Pengguna The Short Nutritional Assesment Questionnairen (SNAQ) saat pasien masuk rumah sakit Pengguna alat skrining tidak dinyatakan SNAQ adalah skrining yang dapat dilakukan pada pasien dewasa di rumah sakit. SNAQ berisi 3 pertanyaan, apakah kehilangan berat badan sebesar 6 kg dalam 6 bulan terakhir atau 3 kg dalam 1 bulan kemarin, apakah ada penurunan nafsu makan selama 1 bulan kemarin dan apakah menggunakan minuman suplemen, makanan enteral pada bulan kemarin. Hasil Skrining Gizi Berdasarkan keempat Metode* Persentase * Keempat metode tersebut (MST, SNAQ, NRS, dan MUST) berhubungan signifikan dengan SGA Subyektif Global Assesmen (SGA) Penilaian berdasarkan riwayat medis dan fisik Riwayat Medis Penurunan Berat Badan 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% % Tidak Berisiko Malnutrisi Perubahan asupan makanan Metode Skrining MST SNA Q NRS MUS T SGA 50.50% 49.80% 61.60% 34.60% 56.70% % Berisiko Malnutrisi 49.50% 50.20% 38.40% 65.40% 43.30%
Gejala gastrointestinal Perubahan fungsional tubuh Perubahan metabolisme yg mempengaruhi kebutuhan gizi. Pemeriksaan Fisik Kehilangan lemak subkutan Kehilangan massa otot Edema Ascites Gambaran Metode SGA Riwayat Medis: 1. Penurunan BB dlm 6 bln terakhir (kg) < 5% kehilangan ringan 5-10% kehilangan potensial scr mutlak >10% kehilangan signifikan scr mutlak 2. Asupan makanan berdasarkan pola makan pasien sehari-hari (derajat & durasi) Normal Abnormal 3. Gejala gastrointestinal Anoreksia Mual Muntah Diare 4. Kapasitas fungsional pasien Tanpa stres Stres ringan Stres sedang Stres berat Kategori SGA: Status gizi baik (skor A) Status gizi sedang atau diduga malnutrisi (skor B) Status gizi buruk (skor C) Penilaian Status Gizi Rumah Sakit (RS) Metode penilaian status gizi pasien di RS: Antropometri (A) Biokimia (B) Klinis (C) Dietary/konsumsi (D)
Materi untuk latihan Berbagai Cara Penilaian Status Gizi Pasien di RS Antropometri Tinggi Badan (cm) Berat badan (kg) Jenis kelamin (L/P) Berat badan Ideal (kg) Tebal Lipat Kulit Trisep (mm) Lingkar Lengan Atas (cm) Lingkar Otot Lengan Atas (LOLA) Biokimia Albumin Serum (g/dl) Total Iron Binding Capacity (µg/dl) Transferin Serum (mg/dl) Hitung Limfosit (%) Hitung Sel Darah Putih (Σ/mm 3 ) Hitung Limfosit Total (Σ/mm 3 ) Urea Nitrogen Urin 24 jam (g) Kreatinin Urin 24 jam (mg) Penampakan umum Normal dan responsif Berat Badan Dilihat dari tinggi badan, umur dan bangun tubuh Postur Tegak Otot Berkembang baik; Nada yang baik Lemak di bawah kulit Pengamatan klinis Fungsi gastrointestinal Nafsu makan dan pecernaan baik Pola eliminasi reguler Tidak teraba organ atau massa Fungsi kardiovaskuler Normal rate and ritme, tekanan darah Rambut Bersinar, sehat
Kulit halus, lembut, warnanya baik Muka dan leher Warnanya seragam, sehat, tidak bengkak Mulut Bibir halus, lembut, warnanya baik Membrane mukosa Gusi merah muda, tampak sehat, tidak ada pembengkakan atau perdarahan Lidah merah muda hingga merah, mulus, tidak ada luka atau bengkak Gigi tidak ada rongga atau sakit, lurus, baik berbentuk rahang, bersih Mata Cerah, bersih, bersinar Membrannya lembab dan berwarna pink Kaki Tidak ada bengkak Penilaian Konsumsi Makanan Asupan Protein (g) Asupan Kalori (kal) Balans Nitrogen (g) Net Protein Utilization Kebutuhan Energi Basal (kal/hari) Kesimpulan (ABCD) Anthropometric : IMT, BB/TB, LLA/U Biochemistry : Bandingkan dengan angka normal - Status protein : albumin, total protein - Status lemak : kolesterol, trigliserida, LDL, HDL - Status mineral : Fe, Kalium, Natrium - Status KH - Status Vitamin Clinical (fisik dan klinik) Bandingkan dengan angka normal Dietary : Kuantitatif : asupan dibandingkan dengan kebutuhan berdasarkan Standar makanan yang diberikan. Kualitatif : Pola makan bandingkan dengan PUGS atau diet yang sudah dijalani
2. Aktivitas : Sebelum perkuliahan dimulai, mahasiswa diharapkan telah membaca bahan ajar terlebih dahulu. Dosen akan memaparkan materi di depan kelas, kemudian memberikan kuis dan tugas kepada mahasiswa. Kuis dikerjakan secara individu sedangkan tugas dikerjakan berkelompok. Dosen akan memandu jalannya diskusi dan memberikan respon atas hasil diskusi mahasiwa. Kuis dapat pula diberikan di awal pertemuan, sebelum dosen memberikan materi. 3. Tugas : Tugas 1 : Tahapan metode penilaian status gizi rumah sakit. Tugas 2: Interpretasi data hasil penilaian status gizi rumah sakit berdasarkan kasus yang diberikan. 4. Latihan : Kuis : Penilaian status gizi di rumah sakit C. Penutup 1. Test Formatif Susanti adalah seorang ibu rumah tangga yang didiagnosis mengalami sirosis hati. Dia datang ke rumah sakit dengan keluhan mual, muntah, tidak nafsu makan, pusing berat. Berdasarkan hasil antropometri, BB=55 kg, TB=150 cm, LLA=25cm. Berdasarkan data biokimia albumin 2,5 g/dl, total protein 5 g/dl. Berdasarkan pemeriksaan fisik klinik, diketahui bahwa Susanti menderita asites dan edema kaki. Data asupan energi 700 kcal, protein 15 g, lemak 20 g, karbohidrat 115g. o Penilaian status gizi yang paling tepat pada kasus di atas dengan : a. Albumin d. IMT b. Total protein e. BB c. LLA o Yang merupakan data biokimia pasien adalah : a. Mual d. LLA=25 cm b. Hipoalbumin e. asites c. Anoreksia 2. Petunjuk penilaian dan umpan balik Penilaian dilakukan dengan proporsional sesuai metode dan kriteria evaluasi. Terutama saat diskusi di dalam kelas serta tes sumatif (UTS) yang dilakukan. Mahasiswa menunjukan keaktifannya dalam pembelajaran dan dosen menyampaikan materi dan merespon keaktifan mahasiswa. 3. Tindak lanjut a. Tugas individu Terdapat kuis yang diberikan saat perkuliahan berangsung bagi mahasiswa sebagai bentuk tugas individu. b. Diskusi kelompok
Terdapat tugas bagi mahasiswa untuk dikerjakan secara berkelompok dan menjadi bahan diskusi. c. Praktikum Dilakukan praktikum sesuai waktu yang teah dijadwalkan setelah penyampaian pokok bahasan oleh dosen. d. Bahan bacaan : Nutrition Asessment : Rosalind Gibson, edisi tahun 2005