DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Putri Junita S. Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 13 Juni 1989 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jl. Bunga Mawar XII no. 3 Koserna, P.Bulan, Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK IMMANUEL (1994-1995) 2. SD IMMANUEL (1995-2001) 3. SMP IMMANUEL (2001-2004) 4. SMA Negeri 1 Medan (2004-2007) 5. Fakultas Kedokteran (2007- )
KUESIONER PENELITIAN Identitas Responden Kode (diisi peneliti) Tanggal Mengisi Formulir Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Lama Penyakit Diabetes :.. : :... :. : tahun : a. SD b. SMP c. SMA d. Diploma e. S1 f... :... :. Kadar Gula Darah Sewaktu (sertakan tanggal pemeriksaan):...mg/dl
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang benar dari setiap pertanyaan di bawah ini dan mohon dijawab sejujur-jujurnya. Jawaban dan identitas Anda akan kami rahasiakan. Terima kasih atas waktu dan kerjasama Anda. Pengetahuan 1. Pengertian Diabetes Melitus (kencing manis) adalah a. penyakit tidak menular bersifat kronik yang memerlukan pengobatan dan penanganan seumur hidup b. penyakit menular bersifat kronik yang memerlukan pengobatan dan penanganan c. penyakit tidak menular dan dapat disembuhkan dengan cepat 2. Penyakit Diabetes Melitus (kencing manis) dapat disebabkan karena a. faktor keturunan saja b. faktor makanan dan gaya hidup yang salah c. faktor kepribadian 3. 4 pilar pengelolaan penyakit Diabetes Melitus (kencing manis) adalah a. istirahat, mengontrol berat badan, mengurangi makanan yang berlemak, dan tidur yang cukup b. menjaga kesehatan, istirahat yang cukup, membatasi kegiatan seharihari, dan minum obat c. penyuluhan, edukasi perencanaan makan, aktivitas fisik, dan intervensi farmakologis 4. Komplikasi yang dapat ditimbulkan penyakit Diabetes Melitus (kencing manis) adalah a. gangguan pendengaran dan pencernaan b. penyakit paru-paru c. penyakit jantung, gagal ginjal, dan kerusakan system saraf
5. Dalam penanganan penyakit Diabetes Mellitus (kencing manis), penggunaan obat-obatan pengontrol kadar gula darah lebih penting daripada mengubah gaya hidup (aktivitas fisik atau pengaturan makanan). a. Benar b. Salah c. Tidak tahu 6. Pengertian aktivitas fisik adalah a. pergerakan anggota tubuh yang dihasilkan oleh otot rangka dan memerlukan penggunaan tenaga b. pergerakan anggota tubuh yang menyebabkan pengeluaran keringat yang banyak. c. melakukan kegiatan-kegiatan yang berat 7. Prinsip melakukan aktivitas fisik yang baik pada penderita Diabetes Melitus (kencing manis) adalah sebanyak a. 3x-5x/minggu b. 2x/minggu c. 1x/minggu 8. Manfaat melakukan aktivitas fisik secara teratur untuk penderita Diabetes Melitus (kencing manis) adalah a. memperburuk keadaan penderita Diabetes Melitus (kencing manis) b. membuat badan menjadi capek dan lemah c. mengontrol kadar glukosa darah dan mengurangi risiko penyakit jantung. 9. Penilaian terhadap aktivitas fisik pada penderita Diabetes Melitus (kencing manis) mencakup 4 dimensi utama, yaitu : a. tipe (jenis), frekuensi, durasi (lama waktu), dan intensitas b. efektivitas, kualitas, kekuatan otot, dan penurunan berat badan c. peralatan yang digunakan, biaya yang diperlukan, lokasi (tempat), dan waktu 10. Pengertian frekuensi dalam melakukan aktivitas fisik adalah a. jenis aktivitas fisik yang dilakukan
b. jumlah sesi aktivitas fisik per satuan wakti tertentu c. lamanya waktu yang digunakan ketika melakukan aktivitas fisik 11. Upaya pencegahan pada penyakit Diabetes Melitus ada 3 tahap, yaitu : a. menimbang berat badan, mengukur kadar glukosa dalam darah, dan minum obat b. mengatur makanan, berolahraga, dan minum obat c. pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier 12. Pengertian dari pencegahan primer adalah a. pencegahan terjadinya Diabetes Melitus pada individu yang memiliki faktor resiko b. pencegahan terjadinya komplikasi akut maupun jangka panjang c. pencegahan untuk mencegah timbulnya kecacatan akibat komplikasi 13. Salah satu contoh yang merupakan pencegahan primer pada penyakit Diabetes Melitus (kencing manis) adalah a. mengubah gaya hidup seperti pola makan, aktivitas fisik, dan lain-lain b. minum obat secara teratur c. mengontrol kadar glukosa darah 14. Pengertian dari pencegahan sekunder adalah a. pencegahan terjadinya Diabetes Melitus pada individu yang memiliki faktor resiko b. pencegahan terjadinya komplikasi akut maupun jangka panjang c. pencegahan untuk mencegah timbulnya kecacatan akibat komplikasi
KUESIONER PENELITIAN Identitas Responden Kode (diisi peneliti) : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Tanggal Mengisi Formulir : Kadar Gula Darah Sewaktu (sertakan tanggal pemeriksaan) : Lama penyakit DM :
Berikut adalah pertanyaan tentang aktivitas fisik tingkat individu. Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang benar dari setiap pertanyaan di bawah ini dan mohon dijawab sejujur-jujurnya. Jawaban dan identitas Anda akan kami rahasiakan. Terima kasih atas waktu dan kerjasama Anda. Aktivitas fisik berat Pikirkan tentang semua aktivitas fisik yang berat yang membutuhkan usaha fisik yang berat yang telah Anda lakukan dalam 7 hari terakhir dalam kurun waktu sedikitnya 10 menit setiap beraktivitas. Contoh aktivitas berat adalah mengangkat barang-barang yang berat, aerobik, atau bersepeda cepat dan jauh, dan lain-lain. 1. Selama 7 hari terakhir, berapa hari Anda melakukan aktivitas fisik yang berat? hari/minggu 2. Berapa jumlah total waktu aktivitas fisik yang berat yang Anda lakukan dengan bersemangat dalam 1 hari? menit/hari jam/hari 3. Jika pola aktivitas fisik Anda bervariasi dari hari ke hari atau mencakup beberapa tugas, berapa jumlah total waktu Anda melakukan aktivitas fisik yang berat selama 7 hari terakhir? menit/minggu jam/minggu
Aktivitas fisik sedang Pikirkan tentang semua aktivitas fisik yang sedang, yang membutuhkan usaha fisik yang sedang (tidak terlalu bersemangat), yang telah Anda lakukan dalam 7 hari terakhir dalam kurun waktu sedikitnya 10 menit setiap beraktivitas. Contoh aktivitas fisik sedang adalah bermain tenis, bersepeda dengan kecepatan biasa, dan lain-lain. 4. Selama 7 hari terakhir, berapa hari Anda melakukan aktivitas fisik yang sedang? hari/minggu 5. Berapa jumlah total waktu aktivitas fisik yang sedang yang Anda lakukan dalam 1 hari?.menit/hari.jam/hari 6. Jika pola aktivitas fisik Anda bervariasi dari hari ke hari atau mencakup beberapa tugas, berapa jumlah total waktu Anda melakukan aktivitas fisik yang sedang selama 7 hari terakhir? menit/minggu jam/minggu Transportasi Berjalan Pikirkan jumlah waktu yang Anda gunakan untuk berjalan dalam 7 hari terakhir. Ini termasuk di tempat kerja dan di rumah, berjalan untuk perjalanan dari satu tempat ke tempat lain, dan setiap berjalan lain yang mungkin Anda lakukan semata-mata untuk rekreasi, olahraga, atau bersantai.
7. Selama 7 hari terakhir, berapa hari Anda berjalan sedikitnya 10 menit dalam 1 hari? hari/minggu 8. Berapa jumlah total waktu yang Anda gunakan untuk berjalan dalam 1 hari?.menit.hari.jam/hari.tidak tahu 9. Jika pola aktivitas fisik Anda bervariasi dari hari ke hari atau mencakup beberapa tugas, berapa jumlah total waktu yang Anda gunakan untuk berjalan selama 7 hari terakhir?.menit/minggu.jam/minggu.tidak tahu Duduk Pikirkan jumlah waktu yang Anda gunakan untuk duduk pada hari kerja atau duduk di tempat kerja, di rumah, sambil melakukan pekerjaan saja, dan pada waktu luang selama 7 hari terakhir. Ini termasuk duduk di meja, mengunjungi teman, membaca, duduk atau berbaring sambil menonton televisi. 10. Selama 7 hari terakhir, berapa jumlah total waktu yang Anda gunakan untuk duduk dalam 1 minggu?..menit/minggu..jam/minggu.tidak tahu
Lembaran Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Gambaran Pengetahuan dan Tindakan Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Terhadap Pentingnya Aktivitas Fisik di Poliklinik Endokrinologi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Saya yang bernama di bawah ini : Nama : Putri Junita S. Nim : 070100017 Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui gambaran pengetahuan dan tindakan penderita diabetes mellitus tipe 2 terhadap pentingnya aktivitas fisik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUPHAM). Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, yaitu menjawab pertanyaan yang diajukan dengan apa adanya (jujur), dimana jawaban Bapak/Ibu tidak akan memberi dampak yang membahayakan. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapk/Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Kode : Tanggal : Tanda Tangan :