LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012 Dengan hormat, Saya adalah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan ODHA dalam menjalani terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Saudara bersedia menjadi responden, silahkan Saudara mengisi formulir ini dan saya memohon kesediaan Saudara untuk mengisi lembar kuesioner saya dengan jujur apa adanya. Nama Responden : Usia : Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilaksanakan oleh saudari : Nama : Veronica Velisitas Lumbanbatu NIM : 081000122 Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan tidak akan disebarluaskan baik melalui media massa atau pun elektronik. Medan, 2012

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN ODHA DALAM MENJALANI TERAPI ANTIRETROVIRAL DI RSU. Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2012 I. Karakteristik Responden Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Status Pernikahan : 1.Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda Pendidikan Terakhir : 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SLTP 4. SMA 5. Diploma/S1/S2 Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. Pelajar/Mahasiswa 3. PNS 4. Karyawan swasta 5. Ibu Rumah Tangga 6. Lainnya (sebutkan)... II. Riwayat Pengobatan : Memulai Terapi : Tanggal / bulan / Tahun Lama Menjalani Terapi : III. Pengetahuan (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda) 1. Menurut anda, keuntungan penting bila anda mengetahui status HIV? a. Mengambil tindakan untuk memperpanjang hidup dan lebih waspada untuk mencegah penyebaran HIV kepada orang lain (2) b. Menjaga jarak dengan orang lain (1) c. Tidak tahu (0) 2. Alasan utama anda untuk memulai pengobatan? (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Untuk menjadi lebih sehat [1] b. Untuk hidup selama mungkin [1] c. Untuk meningkatkan hasil tes darah [1] d. Dokter mengatakan bahwa Anda harus mulai [1] e. Lainnya (sebutkan...) [1] 1

3. Tes yang dapat menunjukkan jumlah kekebalan tubuh adalah : a. CD4 (2) b. Viral Load (1) c. Tidak Tahu (0) 4. Obat yang dapat menghambat perkembangan HIV dalam darah adalah: a. Obat antiretroviral (ARV) (2) b. Obat profilaksis infeksi oportunistik (1) c. Tidak tahu (0) 5. Antiretroviral dapat diperoleh dari a. Rumah Sakit Pemerintah (2) b. Teman (1) c. Tidak Tahu (0) 6. Apa saja yang diperlukan pasien sebelum menjalani terapi ARV? (Jawaban bisa lebih dari satu) 1. Telah menjalani konseling sebelum pengobatan [1] 2. Dipastikan siap secara mental untuk patuh menjalani ARV [1] 3. Ada dokter yang bertanggungjawab untuk mengawasi [1] 4. Harus teratur kontrol dan mengonsumsi obat [1] 5. Ketersediaan ARV dari segi jenis dan jumlah obat [1] 6. Perlunya pendamping minum obat bagi pasien [1] 7. Menurut anda, apa manfaat terapi antiretroviral? (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Keyakinan bahwa obat akan menekan aktifitas virus [1] b. Penurunan viral load di bawah batas deteksi [1] c. Peningkatan jumlah CD4 [1] d. Meningkatkan kualitas hidup [1] e. Mengurangi terjadinya infeksi oportunistik [1] f. Lain-lain (sebutkan)... [1] 8. Kepatuhan berarti kita: a. Pakai obat pada waktu dan cara yang benar (2) b. Pakai obat sampai merasa sehat dan meski sedikit terlambat (1) c. Tidak Tahu (0) 9. Menurut anda, bahaya/akibat yang dapat timbul bila tidak berobat secara teratur? a. Kondisi menjadi lebih parah (2) b. Tidak berbahaya dan sembuh sendiri (1) c. Tidak tahu (0) 2

10. Menurut anda, apa saja efek samping yang mungkin timbul dari pemakaian antiretroviral? (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Mual (1) b. Muntah (1) c. Diare (1) d. Halusinasi (1) e. sindroma Stevens-Johnson (1) f. lain-lain (sebutkan). (1) 11. Menurut anda, apa faktor risiko jika anda lupa minum obat? (Jawaban bisa lebih dari satu) a. Virus HIV menjadi resisten (kebal) terhadap obat tersebut (1) b. Jumlah virus (Viral Load) dapat bertambah (1) c. Manfaat dari ARV akan sia-sia (1) d. Daya tahan tubuh menjadi lemah (1) e. Penyakit lain akan bisa masuk (1) f. Lain lain (sebutkan)... (1) IV. Persepsi (Berilah tanda ( ) pada jawaban yang telah disediakan) Pernyataan Setuju Tidak setuju A. Risiko 1. HIV/AIDS bisa menyerang siapa saja (1) (0) 2. HIV/AIDS dapat menyebabkan kematian pada siapa saja (1) (0) 3. Penyakit tersebut membuat anda takut (1) (0) B. Ancaman 4. Tidak mampu bila ARV tidak gratis lagi (1) (0) 5. Jika tidak minum obat, penyakit-penyakit lain dapat masuk ke dalam (1) (0) tubuh. 6. HIV menjadi resisten terhadap obat bila tidak teratur minum obat (1) (0) 7. Takut adanya dikriminasi/dijauhi di lingkungan ketika tahu status anda (1) (0) dan menjalani ARV C. Manfaat 8. ARV memiliki efek positif pada kesehatan Anda (1) (0) 9. Terapi ARV meringankan penyakit anda sehingga kondisi menjadi lebih baik (1) (0) 10. ARV membantu anda dalam meningkatkan jumlah imunitas tubuh dan memperpanjang usia harapan hidup (1) (0) 3

V. Pelayanan Kesehatan (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda) A. Interaksi dengan Petugas Kesehatan 1. Bagaimana pendapat saudara mengenai perilaku petugas kesehatan sewaktu menjelaskan HIV/AIDS dan terapi ARV kepada anda? a. cukup jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya (2) b. berbicara seperlunya saja (1) c. kurang jelas (0) 2. Dengan keterangan yang diberikan petugas kesehatan tentang ARV, apakah anda paham akan manfaat ARV tersebut? a. Ya (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0) 3. Bagaimana dengan keramahan petugas kesehatan di rumah sakit tersebut dalam menangani pasien (anda) dan keluarga? a. Ramah (2) b. Kurang ramah (masa bodoh) (1) c. Tidak ramah (kasar) (0) 4. Setelah berinteraksi dengan petugas kesehatan, bagaiman kenyamanan yang anda rasakan dalam menjalani terapi ARV? a. Nyaman, membuat betah/kerasan (2) b. Cukup nyaman (1) c. Tidak nyaman / membosankan (0) 5. Setiap kali anda datang ke rumah sakit tersebut, apakah petugas kesehatan mengingatkan anda untuk teratur menjalani ARV dari segi waktu minum obat, dosis sampai risiko jika lupa minum obat? a. Sering (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0) 6. Apakah anda melaksanakan/mengikuti anjuran dari petugas kesehatan tersebut? a. Ya (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0) 7. Jika anda lupa mengambil obat pada waktu yang ditentukan apakah petugas kesehatan selalu mengingatkan anda? (Jika Tidak, lanjut ke nomor 9) a. Ya (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0) 8. Dengan cara apa petugas kesehatan mengingatkan anda jika lupa mengambil obat? a. Menghubungi melalui telepon (1) b. Mendatangi ke rumah anda (1) c. Membuat catatan kecil di dalam tempat obat anda (1) d. Menitipkan pesan kepada keluarga/teman dekat anda (1) e. Jika kebetulan bertemu (1) f. Lain-lain (sebutkan)... (1) 4

9. Bagaimana cara anda mendapatkan obat? a. Di ambil sendiri (3) b. Diambil oleh keluarga / teman dekat (2) c. Kadang diantar oleh LSM (1) B. Akses Pelayanan Kesehatan 10. Apakah anda memiliki kemudahan untuk mendapatkan layanan pemeriksaan dokter? a. Mudah (3) b. Sulit (2) c. Sangat sulit (1) 11. Bagaimana pendapat anda terhadap jarak yang ditempuh dari rumah anda ke rumah sakit? a. Dekat (3) b. Sedang (2) c. Jauh (1) 12. Apakah sarana transportasi tersedia di tempat anda untuk pergi ke rumah sakit? a. Tersedia setiap saat (3) b. Kadang- kadang ada (2) c. Tidak ada (1) 13. Bagaimana dengan fasilitas di rumah sakit tersebut? a. Bagus (3) b. Cukup Bagus (2) c. Tidak bagus (1) 14. Bagaimana mengenai biaya yang diperlukan selama anda menjalani terapi ARV di rumah sakit? a. Murah (2) b. Mahal (1) VI. Dukungan Sosial (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda) Untuk nomor 1-9, berilah tanda ( ) pada jawaban yang telah disediakan NO Pernyataan Sering Kadangkadang Tidak KELUARGA 1. Keluarga memberikan saran agar minum obat secara teratur (2) (1) (0) 2. Keluarga mengingatkan anda tentang tujuan, manfaat dan efek dari (2) (1) (0) aturan makan obat yang sedang dijalani. 3. Keluarga memberikan bantuan dana selama menjalani pengobatan (2) (1) (0) anda 4. Keluarga marah ketika anda tidak mau mentaati aturan makan obat (2) (1) (0) yang telah ditetapkan. 5. Keluarga mengantar atau mendampingi anda untuk berobat ke rumah sakit. (2) (1) (0) Teman Sebaya/ LSM 6. Teman membantu anda mengatasi masalah dalam menjalani ARV (2) (1) (0) 7. Sering berkumpul/berjumpa dalam membicarakan masalah ARV (2) (1) (0) dan kondisi anda 8. Mendukung dalam berinteraksi dengan orang lain dan (2) (1) (0) meningkatkan rasa kepercayaan diri anda 9. Mengantar atau mendampingi anda untuk berobat ke rumah sakit. (2) (1) (0) 5

VII. Kepatuhan (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda) 1. Apa yang menjadi alasan saudara jika obat ARV tidak diambil? a. Tidak ada biaya berobat (1) b. Tidak ada sarana transportasi (1) c. Tidak ada yang mengambil obat (1) d. Sibuk bekerja (1) e. Tidak ada perubahan selama minum obat (1) f. Lain-lain.. (1) No. Item Ya Kadangkadang Tidak 2. Apakah setiap obat yang anda ambil di rumah sakit (2) (1) (0) diminum sesuai dengan petunjuk yang diberikan? 3. Apakah anda pernah tidak mengkonsumsi obat ARV (0) (1) (2) dalam 24 jam terakhir? 4. Apakah jadwal aturan makan obat yang dianjurkan (2) (1) (0) terasa berat bagi anda? 5. Apakah anda minum obat ARV ketika sedang bersama (2) (1) (0) seseorang? 6. Apakah anda mengalami kesulitan dalam memperoleh obat tersebut? (jika Ya, lanjut ke nomor 8 dan 9) (0) (1) (2) 7. Menurut anda, apa penyebab sehingga anda sulit dalam memperoleh obat tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Jenis obat anda terbatas (1) b. Kurangnya komunikasi dengan petugas kesehatan (1) c. Ketidakpedulian keluarga (1) d. Prasangka anda tentang obat tersebut tidak positif (1) e. Tidak bisa meninggalkan pekerjaan (1) f. Lain-lain (sebutkan)... (1) 8. Bagaimana anda mengatasi kesulitan tersebut? a. Mengkonsultasikan dengan petugas kesehatan (3) b. Mengkonsultasikan dengan anggota keluarga (2) c. Mengkonsultasikan dengan orang lain yang anda kenal (1) 6

9. Manakah yang menjadi kesulitan bagi anda ketika anda minum obat? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Jumlah pil (1) b. Takut efek samping (1) c. Frekuensi dosis (1) d. Interferensi dengan jadwal harian (1) e. Privasi minum obat tidak tersedia (1) f. Lain lain (sebutkan)... (1) 10. Bagaimana perasaan anda secara fisik saat ini dibandingkan dengan kondisi anda dulunya dalam menjalani terapi antiretroviral? a. Berat badan naik, dapat beraktivitas secara normal dan keluhan menurun (3) b. Berat badan tetap, sedikit lelah dan sedikit beraktivitas (2) c. Lebih buruk dan tidak ada perubahan (1) 7

usia responden Valid 15-25 tahun 6 10.2 10.2 10.2 26-35 tahun 33 55.9 55.9 66.1 36-45 tahun 14 23.7 23.7 89.8 > 45 tahun 6 10.2 10.2 100.0 jenis kelamin responden Valid laki-laki 29 49.2 49.2 49.2 perempuan 25 42.4 42.4 91.5 transgender 5 8.5 8.5 100.0 status nikah responden Valid belum menikah 18 30.5 30.5 30.5 menikah 29 49.2 49.2 79.7 duda/janda 12 20.3 20.3 100.0 pendidikan terakhir responden Valid SD 5 8.5 8.5 8.5 SMP 2 3.4 3.4 11.9 SMA 41 69.5 69.5 81.4 Diploma/S1/S2 11 18.6 18.6 100.0 pekerjaan responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tidak bekerja 4 6.8 6.8 6.8 PNS 2 3.4 3.4 10.2 Karyawan swasta 13 22.0 22.0 32.2 Ibu RT 16 27.1 27.1 59.3 Lainnya 24 40.7 40.7 100.0

LAMA MENJALANI TERAPI ANTIRETROVIRAL Lama Menjalani Terapi Valid 6-11 bulan 16 27.1 27.1 27.1 1 tahun 13 22.0 22.0 49.2 2 tahun 18 30.5 30.5 79.7 3 tahun 8 13.6 13.6 93.2 4 tahun 4 6.8 6.8 100.0 Kategorik pengetahuan responden total Valid BAIK 31 52.5 52.5 52.5 SEDANG 28 47.5 47.5 100.0 Kategorik Persepsi responden total Valid BAIK 45 76.3 76.3 76.3 SEDANG 14 23.7 23.7 100.0 Kategorik pelayanan kesehatan total Valid BAIK 42 71.2 71.2 71.2 SEDANG 17 28.8 28.8 100.0

Kategorik Dukungan Sosial Total Valid BAIK 22 37.3 37.3 37.3 SEDANG 34 57.6 57.6 94.9 KURAN G 3 5.1 5.1 100.0 Kategorik Kepatuhan Total Valid TINGGI 34 57.6 57.6 57.6 SEDANG 25 42.4 42.4 100.0

pengetahuan responden total * KEPATUHAN TOTAL Crosstab KEPATUHAN TOTAL TINGGI SEDANG Total pengetahuan responden total BAIK Count 17 14 31 Expected Count 17.9 13.1 31.0 % of Total 28.8% 23.7% 52.5% SEDANG Count 17 11 28 Expected Count 16.1 11.9 28.0 % of Total 28.8% 18.6% 47.5% Total Count 34 25 59 Expected Count 34.0 25.0 59.0 % of Total 57.6% 42.4% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square.208 a 1.648.793.424 Continuity Correction b.037 1.848 Likelihood Ratio.208 1.648.793.424 Fisher's Exact Test.793.424 Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 59.204 c 1.651.793.424.188 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.86. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is -.452.

Persepsi responden total * KEPATUHAN TOTAL Crosstab KEPATUHAN TOTAL TINGGI SEDANG Total Persepsi responden total BAIK Count 24 21 45 Expected Count 25.9 19.1 45.0 % of Total 40.7% 35.6% 76.3% SEDANG Count 10 4 14 Expected Count 8.1 5.9 14.0 % of Total 16.9% 6.8% 23.7% Total Count 34 25 59 Expected Count 34.0 25.0 59.0 % of Total 57.6% 42.4% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square 1.432 a 1.231.354.188 Continuity Correction b.787 1.375 Likelihood Ratio 1.478 1.224.354.188 Fisher's Exact Test.354.188 Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 59 1.408 c 1.235.354.188.125 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.93. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is -1.186.

Dukungan sosial Total * KEPATUHAN TOTAL Crosstab KEPATUHAN TOTAL TINGGI SEDANG Total Dukungan sosial Total BAIK Count 17 5 22 Expected Count 12.7 9.3 22.0 % of Total 28.8% 8.5% 37.3% SEDANG Count 15 19 34 Expected Count 19.6 14.4 34.0 % of Total 25.4% 32.2% 57.6% KURANG Count 2 1 3 Expected Count 1.7 1.3 3.0 % of Total 3.4% 1.7% 5.1% Total Count 34 25 59 Expected Count 34.0 25.0 59.0 % of Total 57.6% 42.4% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Point Probability Pearson Chi-Square 6.119 a 2.047.037 Likelihood Ratio 6.349 2.042.052 Fisher's Exact Test 6.166.031 Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 59 3.499 b 1.061.068.049.033 a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.27. b. The standardized statistic is 1.871.

pelayanan kesehatan total * Persepsi responden total Crosstabulation Persepsi responden total BAIK SEDANG Total pelayanan kesehatan total BAIK Count 29 13 42 Expected Count 32.0 10.0 42.0 % of Total 49.2% 22.0% 71.2% SEDANG Count 16 1 17 Expected Count 13.0 4.0 17.0 % of Total 27.1% 1.7% 28.8% Total Count 45 14 59 Expected Count 45.0 14.0 59.0 % of Total 76.3% 23.7% 100.0% Value df Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 4.203 a 1.040.048.037 Continuity Correction b 2.932 1.087 Likelihood Ratio 5.077 1.024.048.037 Fisher's Exact Test.048.037 Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 59 Point Probability 4.131 c 1.042.048.037.033 a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.03. b. Computed only for a 2x2 table c. The standardized statistic is -2.033.