PONDOK PESANTREN TAHFIZH MISBAHUNNUR AL-QUR AN PONDOK PESANTREN TAHFIZH AL-QUR AN KOTA CIMAHI Jl. Kolonel Masturi Km 3 Cipageran Cimahi Utara Kota Cimahi Jawa Barat Telp. 022-6632377 - 6632371 A. KETERANGAN SISWA Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Anak Ke NIK Alamat Lengkap FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SANTRI BARU PONPES TAHFIZH AL-QUR AN MISBAHUNNUR Laki-laki Jumlah Saudara Perempuan Rt. Rw. Kel/Desa Kec. Kab/Kota Provinsi B. KETERANGAN ORANG TUA SISWA 1. Nama Ayah Nama Ibu 2. Pendidikan Terakhir Ayah Pendidikan Terakhir Ibu 3. Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu 4. Alamat Lengkap - - - SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA Diploma Sarjana Lain - lain SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA Diploma Sarjana Lain - lain 5. Nomor Telepon / Hp C. KETERANGAN WALI 1. Nama Wali 2. Pendidikan Terakhir Wali 3. Hubungan Dengan Siswa 4. Pekerjaan 5. Alamat Lengkap Swasta 6. Nomor Telepon/Hp D. KETERANGAN SD/MI 1. Nama SD/MI 2. NISN 3. Nomor Peserta UN SD/MI 4. Nomor SKHUS 5. Nomor Ijazah 6. Tahun lulus 7. Asal sekolah (untuk pindahan) - - - - - - Pas Photo 3X4 Cimahi,... 20... Orang Tua/Wali Ket Isi dengan huruf kapital berikan tanda silang pada kotak pilihan (... )
MADRASAH TSANAWIYAH MISBAHUNNUR MADRASAH TSANAWIYAH MISBAHUNNUR KOTA CIMAHI Jl. Kolonel Masturi Km 3 Cipageran Cimahi Utara Kota Cimahi Jawa Barat Telp. 022-6632377 - 6632371 A. KETERANGAN SISWA Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Anak Ke NIK Alamat Lengkap B. KETERANGAN ORANG TUA SISWA 1. Nama Ayah Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK 2. Nama Ibu Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK 3. Nomor Telepon / Hp 4 Pendapatan Rata-rata/bln C. KETERANGAN WALI 1. Nama Wali 2. Pendidikan Terakhir Wali 3. Hubungan Dengan Siswa 4. Pekerjaan 5. Alamat Lengkap FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SANTRI BARU MADRASAH TSANAWIYAH (MTS)MISBAHUNNUR Laki-laki Jumlah Saudara Perempuan Rt. Rw. Kel/Desa Kec. Kab/Kota Provinsi - - - SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Dibawah 1 Juta 1-3 Juta 3-5 Juta Diatas 5 Juta Swasta Swasta Swasta 6. Nomor Telepon/Hp D. KETERANGAN SD/MI 1. Nama SD/MI 2. NISN 3. Nomor Peserta UN SD/MI 4. Nomor SKHUS 5. Nomor Ijazah 6. Tahun lulus 7. Asal sekolah (untuk pindahan) - - - - - - Pas Photo 3X4 Cimahi,... 20... Orang Tua/Wali Ket Isi dengan huruf kapital berikan tanda silang pada kotak pilihan (... )
SURAT PERNYATAAN AMANAT ORANG TUA SANTRI Bismillahirrahmanirrahim. Saya yang bertandatangan di bawahini Nama Pekerjaan Alamat Telp/HP....... DenganmemohonRidhodanRahmatAlloh SWT, padahariini kami mengamanatkanputra/putrikami Nama.. TempatTanggalLahir Kelas.. KepadaPimpinanPondokPesantrenTahfizh Al-Qur an Misbahunnuruntuk di asuh, dididik, dibinadan di bimbing di PondokPesantrenTahfizh Al-Qur an Misbahunnur. Insya Allah sayabersediabekerjasamauntukhaldimaksud, mudah-mudahan Allah SWT.meridhoidanmerahmatisetiaplangkahdanikhtiarkitadalammembentukgenerasi yang shalehdanshalehah, generasi yang menjaditumpuanharapanbangsa, Negara, danagama sesuaidenganvisi, MisiPondokPesantrenTahfizh Al-Qur an Misbahunnur. AlhamdulillahiRabbil aalamin. Yang MenerimaAmanat, KetuaUmum PPTQ Misbahunnur Cimahi, 2018 Yang MemberiAmanat, Drs. KH. Badrusalam ( )
SURAT PERNYATAAN SANTRI / PESERTA DIDIK BARU PONDOK PESANTREN TAHFIZH AL-QUR AN MISBAHUNNUR MADRASAH TSANAWIYAH MISBAHUNNUR TAHUN PELAJARAN 2018-2019 Yang bertandatangan di bawahini 1. Nama. 2. NISN. 3. TempatTanggalLahir. 4. JenisKelamin. 5. Nama Orang Tua. 6. Pekerjaan Orang Tua. 7. NamaWali. 8. PekerjaanWali. 9. Hubungandenganwali. 10. Alamat Orang tua/wali.. Denganinisayamenyatakandengansesungguh-sungguhnya, bahwaselama di Pesantrendan Madrasah ini a. Akan belajardenganikhlas, tekundanpenuhsemangat. b. Akan Menjaganamabaikpribadi, keluarga, masyarakat, Pesantrendan Madrasah. c. Sanggupmenaatitatatertib di Pesantrendan Madrasah d. Tidakmenjadianggotagengataupartisipansalahsatuorganisasi yang dilarang. e. Bersikaphormat, salamterhadap Pembina, pembimbing, pengasuh, pengajardanseluruhkaryawandi Pesantrendan Madrasah. f. Apabilasayatidakmenaatiketentuan yang telahditetapkanolehpesantrendan Madrasah, sayabersediamenerimasanksisesuaidenganketentuanpesantrendan Madrasah. Suratpernyataaninisayabuatdengansungguh-sungguh, penuhkesadarandan rasa tanggungjawab. Mengetahui, Orang TuaSiswa/Wali Cimahi, 2018 Yang MembuatPernyataan, Materai 6000 ( ) ( )
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK BARU/ SANTRI Yang bertandatangan di bawahini 1. Nama orang tua/wali... 2. Pekerjaan orang tua/wali... 3. Alamat orang tua/wali... 4. Telepon/HP orang tua/wali... 5. Agama... Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari 1. Nama... 2. Kelas...MAMisbahnnur 3. Hubungandgncalonpesertadidik... Menyatakandengansesungguhnya a. Akan Menjaganamabaikpribadi, keluarga, masyarakat, Pesantrendan Madrasah. b. Bersediamembimbingdanmengawasipesertadidiktersebut di atasuntukmenaatitatatertibpesantrendanmadrasah c. Pembayaran SPP dibayar tiap bulan paling lambat tanggal 15 dan jika tidak dibayar pada waktu maksimum yang sudah ditentukan sebagaimanaberikut - Terlambat 1 Bulan akan diberitahukan melalui telpon. - Terlambat 2 Bulan Akan diberi surat pemberitahuan oleh pengurus. - Terlambat 3 Bulan orang tua akan dipanggil dan jika lebih dari batasan maksimum 3 bulan maka santri yang bersangkutan akan di pulangkan kepada orang tuanya masing-masing. makasayabersediamenerimapemberitahuansebagaimanaketerangan di atasdaripihakpesantren. d. Apabila ada inventaris Madrasah danyayasan yang mengalami kerusakan disebabkan oleh ulah individu pesertadidik/ santri maka wajib mengganti inventaris tersebut berdasarkan jenisnya. e. Sanggupmenaati, tatatertibdanmengikutikegiatandi Pesantrendan Madrasah. f. Apabilasayatidakmenaatiketentuan yang telahditetapkanolehpesantrendan Madrasah, maka kami menerima sepenuhnya kebijakan dari Pesantren dan Madrasah. Suratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyadanpenuh rasa tanggungjawab. Mengetahui, Kepala MAMisbahunnur Cimahi, 2018 Yang MembuatPernyataan, Materai 6000 Drs. KH. Badrusalam ( )
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK BARU/ SANTRI Yang bertandatangan di bawahini 1. Nama orang tua/wali... 2. Pekerjaan orang tua/wali... 3. Alamat orang tua/wali... 4. Telepon/HP orang tua/wali... 5. Agama... BahwaSayaselaku orang tua/walidari 4. Nama... 5. Kelas...MTsMisbahnnur 6. Hubungandgncalonpesertadidik... Menyatakandengansesungguhnya a. Akan Menjaganamabaikpribadi, keluarga, masyarakat, Pesantrendan Madrasah. b. Bersediamembimbingdanmengawasipesertadidiktersebut di atasuntukmenaatitatatertibpesantrendanmadrasah c. Pembayaran SPP dibayar tiap bulan paling lambat tanggal 15 dan jika tidak dibayar pada waktu maksimum yang sudah ditentukan sebagaimanaberikut - Terlambat 1 Bulan akan diberitahukan melalui telpon. - Terlambat 2 Bulan Akan diberi surat pemberitahuan oleh pengurus. - Terlambat 3 Bulan orang tua akan dipanggil dan jika lebih dari batasan maksimum 3 bulan maka santri yang bersangkutan akan di pulangkan kepada orang tuanya masing-masing. makasayabersediamenerimapemberitahuansebagaimanaketerangan di atasdaripihakpesantren. d. Apabila ada inventaris Madrasah danyayasan yang mengalami kerusakan disebabkan oleh ulah individu pesertadidik/ santri maka wajib mengganti inventaris tersebut berdasarkan jenisnya. e. Sanggupmenaati, tatatertibdanmengikutikegiatan di Pesantrendan Madrasah. f. Apabilasayatidakmenaatiketentuan yang telahditetapkanolehpesantrendan Madrasah, maka kami menerima sepenuhnya kebijakan dari Pesantren dan Madrasah. Suratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyadanpenuh rasa tanggungjawab. Mengetahui, Kepala MTs Misbahunnur Cimahi, 2018 Yang MembuatPernyataan, Materai 6000 H. Abdul Aziz, S.Ag ( )
DATA KESEHATAN SANTRI A. Namalengkap B. Jeniskelamin C. Tempat, tanggallahir D. Beratbadan E. Tinggibadan F. Golongandarah G. Penyakitberat yang pernahdiderita tahun - Pengobatantuntas/tidaktuntas)* H. Alergiterhadap - Penangananobat Cimahi, 2018 Orang TuaSiswa/Wali ( )
KELENGKAPAN PERSYARATAN BERKAS CALON SISWA/SANTRI PPTQ MISBAHUNNUR DAN MADRASAH TSANAWIYAH MISBAHUNNUR TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019 Nama Asal Sekolah No.NPSN Sekolah asal No Persyaratan Jml 1 Formulir PPTQ 1 2 Formulir MTs 1 3 Fotocopy Akta Kelahiran 2 4 Fotocopy Kartu Keluarga 2 5 Fotocopy KTP Orang Tua 2 6 Fotocopy Kartu NISN 2 7 Fotocopy SKHUN SD/MI 2 8 Fotocopy Ijazah SD / MI 2 9 Fotocopy Raport Kls 5-6 1 10 Pas Photo 3X4 1 11 Surat Amanat Orang Tua 1 12 Surat Pernyataan Santri 1 13 Surat Pernyataan Orang Tua 1 14 Data Kesehatan Santri 1 Kelengkapan Ada Tidak Ket.