LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TAHUN I. Latar Belakang: Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan. II. Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja III. Lingkup audit: Pelayanan UKP: Poli Umum IV. Objek audit: - Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP - Capaian kinerja pelayanan - Kesesuaian terhadap standar akreditasi V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. VII. VIII. Metoda audit: Observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada Kriteria audit: - SOP yang prioritas Instrumen audit: a. Panduan observasi (terlampir) b. Check list (terlampir)
Lampiran: Lampiran 1: Jadwal audit internal UNIT KERJA YANG DIAUDIT UKM JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES KIA Gizi P2P PROMKE S KESLI NG KB KIA GIZI P2P PROM KES KESLING KB UKP LOKE T POLI UMU M UGD POLI POLI GIGI KIA/K APO LOKET POLI B TEK/ UMUM LAB UGD POLI GIGI POLI KIA/KB APOTEK /LAB ADMEN Tim Audit Tim 1 (sebutk an nama) Tim 2 (sebutk an nama) Dst KEPE KEUA SARANA GAWA NGANDAN IAN PRASAR ANA BAGIAN UMUM KEPE GAW AIAN KEU SARAN BAGIAN ANG A DAN UMUM AN PRASA RANA KEPEG KEUA AWAIA NGAN N SARANA DAN PRASARA NA BAGIAN UMUM
UNIT KERJA YANG DIAUDIT JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
ADMEN UKM UKP Tim Audit
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan). UNIT Tujuan Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) LOKET Menilai capaian kinerja loket POLI UMUM 1).Menilai kepatuhan pelaksanaan SOAP pada Kajian Awal pasien rawat jalan 2) Menilai prosedur SOAP Waktu tunggu pasien 1). kelengkapan rekam medis 2).Kajian Awal sesuai dengan SOAP AUDITOR Drg.Melati, dr. Fiddya Putri, Siti masmurah, Amd Kep Drg.Melati, dr. Fiddya Putri dr. Harpina Somba STANDAR/KRIT Metoda ERIA YANG MENJADI ACUAN Target kinerja Observasi, periksa dokumen Standar Akreditasi elem Bab 7.1.. 1)Observasi Rekam medis; example,mulai dr 24 rekam medis dulu, kemudian audit ke 2 jadi 12 2)Observasi pelaksanaan Sumber Data 1). Data sekunder: rekam medis SOP Kajian awal; Rekam medis Instrumen audit Jam tangan, target kinerja (berdasarka n wkt rata2 dari total pasien yg dilayani) 1)Kelengka pan data identitas min ada 2 ( nama,umu r); SOAP 2). Daftar Tilik SOP TGL& WAKTU AUDIT I 5 Januari 5 Februari TGL& Keterang WAKTU an AUDIT II 5 Agustus
UNIT Tujuan Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) pada kajian awal AUDITOR STANDAR/KRIT ERIA YANG MENJADI ACUAN SOP Metoda Sumber Data Instrumen audit TGL& WAKTU AUDIT I TGL& Keterang WAKTU an AUDIT II UGD POLI GIGI Menilai capaian kinerja Menilai Kompetensi tenaga ahli Menilai Kajian Awal kelengkapan rekam medis Waktu tanggap pelayanan pasien Sertifikat ATLS/ACLS/BT CLS/GELS Kajian Awal sesuai dengan SOAP Siti Masmurah, Amd Kep, Drg.Melati, dr. Fiddya Putri Drg.Melati, dr. Fiddya Putri dr. Harpina Somba Drg. Niken, Drg.Melati, dr. Fiddya Putri Target kinerja Observasi, periksa dokumen Standar Akreditasi Wawancara, periksa dokumen Standar Akreditasi elem Bab 7.1.. Observasi Rekam medis Target kinerja, Stopwatch Daftar Tilik 6 Maret Standar akreditasi, Rekam medis 5 April 5 Sept 5 Okt POLI KIA/KB Menilai Kelengkapan kelengkapan informed consent informed consent APOTEK/LA B Menilai pemberian informasi obat Menilai pemeriksaan lab Gula darah Proses Penyerahan obat Proses Pemeriksaan Siti Masmurah, Amd Kep, Drg.Melati, dr. Fiddya Putri Drg.Melati, dr. Fiddya Putri dr. Harpina Somba Drg. Niken, Drg.Melati, dr. Fiddya Putri Standar Akreditasi elem Bab 7... Standar Akreditasi Bab 8 SPO pemeriksaan gula Darah Observasi Rekam medis Observasi, Wawancara Observasi, Wawancara Standar akreditasi, Rekam medis Standar akreditasi 5 Mei 5 Juni Daftar Tilik 6 Juli 5 Nov 5 des 6 Desembe r
UNIT Tujuan Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) AUDITOR STANDAR/KRIT ERIA YANG MENJADI ACUAN Metoda Sumber Data Instrumen audit TGL& WAKTU AUDIT I TGL& Keterang WAKTU an AUDIT II MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT..., 20... Anggota Tim Audit:
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses Kriteria Audit Perencanaan program UKP SOP Kajian Awal UNIT: UKP POLI UMUM Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Bukti Bukti Obyektif Metode Audit 1. Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup 2. Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis 3. Tidak Memasukkan KIE ke dalam Rekam medis 4. Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung -Rekam medis tidak diisi secara lengkap -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis -Petugas tidak melakukan rujukan interna Observasi Periksa dokumen/rekaman Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) Petugas tidak memahami SOP yang telah ada Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka 2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap 3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis 4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada Unit kerja: POLI UMUM Auditor Drg. Niken Drg. Melati Dr. Fiddya Putri Tanggal: 4 Agustus Auditee Dr.Harpina Somba Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut No Uraian Ketidak sesuaian Bukti bukti Objektif Standar / Analisis Kriteria yang digunakan Tindakan perbaikan Tindakan pencegahan Target Waktu penyelesaian Status Penyelesaian 1 2 3 Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis Tidak Memasukkan KIE ke dalam -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung -Rekam medis tidak diisi secara lengkap -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis SOP Kajian Awal Petugas tidak memahami SOP yang telah ada Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada 3 hari 7 Agustus
4 Rekam medis Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan -Petugas tidak melakukan rujukan interna Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien.
PROSEDUR HASIL OBSERVASI YA TIDAK 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan DAFTAR KAJIAN 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk 3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis. TILIK SOP AWAL 4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan bagian pendaftaran 5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan: - keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang menambah atau mengurangi keluhan - keluhan penyerta - riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit terdahulu - riwayat penyakit keluarga - dan riwayat sosial pasien. 6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa di rekam medis. 7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil menjelaskan maksud pemeriksaan 8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien 9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan. 10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien. 11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis 12.Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal 13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien 14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa
LAPORAN AUDIT INTERNA I. Latar belakang Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan. II. Tujuan audit Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan. III. Lingkup audit Pelayanan UKP 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. UGD 5. KIA/KB
6. Imunisasi 7. Laboratorium 8. Apotek IV. Objek audit 1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya 2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP 3. Capaian kinerja pelayanan 4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi V. Standar/kriteria yang digunakan 1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) 2. SOP yang prioritas 3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien) 4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKP, perencanaan kegiatan UKP) VI. VII. Auditor Proses Audit VIII.
b. Proses audit c. Hasil dan analisis hasil audit d. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee