Laporan Pendahuluan METASTATIC BONE DISEASE PADA VERTEBRAE Annisa Rahmawati- 1006672150 Mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia I. PENDAHULUAN Metastase tulang merupakan penyebaran sel sel kanker dari kanker primernya ke tulang. Jarak antara tumor primer dan dan munculnya metastase bervariasi dan tidak menentu, misalnya pada Carsinoma (Ca) mammae dan tiroid yang mengalami pembedahan (reseksi jaringan) 20 35 tahun kemudian bermetastasis dan menimbulkan lesi tulang. Metastase adalah tumor tulang maligna yang paling sering ditemukan. Metastase bisa berbentuk sklerotik, litik atau gabungan dari keduanya. Distribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang merah, terutama kolumna vertebra, tengkorak, iga, pelvis, humerus dan femur bagian proksimal. Metastasis jarang dijumpai pada tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut. Metastase bisa terjadi pada setiap tulang dan dimana saja. Biasanya (tidak selalu) menimbulkan nyeri local. Tumor metastasik biasanya dekstruktif (lytic) dan bisa terjadi fraktur bila tulang menjadi lemah. Kadang-kadang terlihat densitas (terutama bila tumor primernya prostat atau payudara). Jarang terlihat pembentukan tulang baru secara periosteal (bila dibandingkan dengan tumor primer). Yang paling penting, hampir selalu multiple, terjadi pada tulang yang berbeda. Jarang dapat dikenali tumor prime dari mana metastase berasal. Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar
limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis.tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis. Tulang juga sering menjadi sasaran metastases. Metastasis ke tulang dapat menyebabkan osteolitik yang mungkin mengakibatkan fraktur patologik yaitu patah tulang yang spontan, tanpa didahului kekerasan. Jika terjadi fraktur kompresi patologik di korpus vertebra, penderita terancam jelas lintang sumsum tulang belakang sehingga terjadi paraplegia. Metastasis osteoblastik mungkin berasal dari karsinoma prostat dan payudara. Kadang-kadang ditemukan metastasis osteolitik bersama dengan metastasis osteoblastik. Metastasis dini biasanya tidak menunjukkan gejala. Akan tetapi, jika metastasis sudah merangsang periosteum, timbul nyeri terus-menerus siang malam. Nyeri ini umumnya tidak dipengaruhi oleh sikap tubuh, kecuali bila tulang sudah hampir patah dan tetap dirasakan di tempk sebar ke tulang. Metastasis tulang tidak jarang disertai dengan kenaikan fosfase alkali. Hampir semua karsinoma dapat beranak sebar ke tulang, yang sering adalah melanoma malignum, karsinoma payudara, brongkus, prostat, tiroid. II. Menurut Beschan, distribusi metastase pada tulang di antaranya adalah sebagai berikut : Tulang belakang 80 % Femur 40 % Iga dan sternum 25 % Tengkorak dan pelvis 20 % Kaput humeri 7 % Tulang ekstremitas 1 2 % KLASIFIKASI Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan factor apa yang ditimbulkan yaitu: 1. Tipe Osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.
2. Tipe Osteoblastik ( sklerotik ) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoclast. 3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik III. ANATOMI Tulang adalah suatu struktur jaringan yang mengandung mineralmineral seperti kalsium, fosfat, dan protein kolagen. Lapisan luar dari tulang disebut kortex dan lapisan didalam yang menyerupai sponge disebut sum-sum tulang. Tulang adalah suatu jaringan yang terstruktur dengan baik serta mempunyai 5 fungsi utama yaitu membentuk rangka badan, sebagai tempat melekatnya otot, sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam (misalnya otak, sumsum tulang belakang, buli-buli, jantung dan paru-paru), sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, garam dan dapat berfungsi sebagai cadangan mineral tubuh, serta ikut membantu dalam regulasi komposisi mineral pada tubulus ginjal, khususnya konsentrasi ion kalsium plasma dan cairan ekstraseluler, serta mempunyai fungsi tambahan lainnya yaitu sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel - sel darah merah, sel - sel darah putih dan trombosit. Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang imatur (woven bone) adalah tulang dengan serat-serat kolagen yang tidak teratur baik dan sel - selnya tidak mempunyai orientasi khusus. Tulang matur (lamellar bone) adalah tulang dengan struktur kolagen yang teratur, tersusun secara paralel membentuk lapisan yang multiple disebut lamelar dengan sel osteosit di antara lapisan - lapisan tersebut. Tulang matur terdiri dari dua struktur yang berbeda bentuknya yaitu tulang kortikal yang bersifat kompakta dan tulang trabekular yang bersifat spongiosa. Lapisan superfisialis tulang disebut periosteum dan
lapisan profunda disebut endosteum. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung tulang disebut epifisis, dan bagian di antara keduanya disebut metafisis. Perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan kolagen dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan sistem Haversion atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur. Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel masenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi substansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila kalsifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat setelah osteoblas dikelilingi oleh substansi organik intraseluler, disebut osteosit dimana keadaan ini terjadi dalam lakuna. Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang yang disebut osteoklas. Kalsium hanya dapat dikeluarkan dari tulang melalui proses aktivitas osteoklasis yang menghilangkan matriks organik dan kalsium secara bersamaan dan disebut deosifikasi. IV. PATOFISIOLOGI Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain : Perluasan secara langsung Mengikuti aliran darah balik vena Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe. Sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapilerkapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan
membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang. Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-e ( PGE ), beberapa jenis sitokin, dan factor-faktor pertumbuhan seperti ( TGF ) α dan β, Epidermal growth factor ( EGF ), ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang oleh kanker payudara. Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastase ke tulang oleh kanker prostate. Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan lebih lemah dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah. V. GAMBARAN KLINIS Nyeri tulang. Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat. Fraktur Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang fraktur timbul sebelum gejala-gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra. Penekanan medula spinalis Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis menjadi terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi
juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen. Peninggian kadar kalsium dalam darah Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran. Gejala lainnya Apabila metastasis sampai ke sum-sum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapt dengan mudah terjangkit infeksi.sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan. DAFTAR PUSTAKA Palmer P.E.S, Cockshott WP, Hegedus V, Samuel E.. Petunjuk membaca foto untuk dokter umum.jakarta.egc.1995 Metastasic cancer [online]. 2007 Nov 19. [cited 2007 Nov 15]. Available from: URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm Sjamsuhidajat.R. dan Jong de wim,buku Ajar Ilmu Bedah; Neoplasma ed.2.jakarta.egc.2004;(146-147) Bone tumor.org. The web s most comprehensive Bone Tumor Resource.[online].2007 MD. Ph.D, Rasjad C, Prof. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi; Tumor dan sejenisnya. Makassar. Bintang Lamumpatue.2003(281,292-296) Bone metastasis [online], 2007;Available from: URL:http:// www.emedicine.com/med/topic 3573.htm Siswono,dr. [online] 2007 Nov 18. Penyebaran Tumor Ganas Ditulang. Bag. Radiology FKUI, Jakarta. URL: http://www.portalkalbe.com