LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ira Meta Lestari Nababan / 105102028 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Luka Episiotomi Terhadap Aktivitas Seksual Pasca Bersalin. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesedian ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon supaya ibu mengisi kuesioner dan lembar ceklis dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kerelaan ibu. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi ibu dan semua informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terimah kasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini. Medan, 2011 Peneliti Responden Ira Meta Lestari Nababan (..) Universitas Sumatera Utara
KUESIONER DATA DEMOGRAFI Hubungan Luka Episiotomi Terhadap Aktivitas Seksual Pasca Bersalin. Pengkajian Data Demografi Petunjuk Pengisian Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda cheklis ( ) pada tempat yang sudah disediakan 1. Paritas / jumlah anak I orang 2-4 orang > 5 orang 2. Pendidikan SD SMP SMA Perguruan Tinggi 3. Pekerjaan Bekerja Tidak bekerja Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KUESIONER Aktivitas Seksual Pasca Bersalin Berikan tanda checklist ( ) pada salah satu pertanyaan (ya / tidak) sesuai pilihan anda. Pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti. Tentang Luka Episiotomi 1. Apakah ibu tahu jika luka jalan lahir dibuat untuk mempermudah proses persalinan? 2. Apakah ibu tahu jika luka jalan lahir dapat mempersingkat waktu proses persalinan? 3. Apakah ibu tahu jika luka jalan lahir dibuat untuk mencegah robekan yang mungkin terjadi? 4. Apakah ibu tahu jika luka jahitan akan pulih dalam waktu 40 hari? 5. Apakah ibu tahu jika memasukkan dua jari kedalam kemaluan untuk mengeetahui masih ada/tidaknya rasa nyeri? 6. Apakah ibu tahu jika luka jahitan harus dirawat? 7. Apakah ibu tahu jika luka jahitan harus dijaga kebersihannya? 8. Apakah ibu tahu jika luka jahitan tidak dirawat dapat terinfeksi? 9. Apakah ibu tahu jika air hangat dapat memperlama penyembuhan luka jahitan? 10. Apakah ibu tahu jika nutrisi yang dikonsumsi mempengaruhi penyembuhan luka jahitan? Ya Tidak NO Aktivitas hubungan seksual 11. Apakah ibu melakukan hubungan suami istri setelah 40 hari pasca bersalin? 12. Apakah luka membuat ibu merasa takut ketika akan melakukan hubungan suami-istri pasca bersalin? 13. 2Apakah luka membuat ibu merasa terganggu saat melakukan. hubungan suami-istri pasca bersalin? 14. Apakah ada perbedaan antara melakukan hubungan seks saat ini dengan berhubungan sebelum hamil? 15. 3Apakah ibu mengalami perasaan terpaksa saat ibu harus. melakukan hubungan suami-istri pasca bersalin? 16. 4Apakah luka jalan lahir membuat ibu mengalami penurunan. gairah melakukan hubungan suami-istri pasca bersalin? 17. Apakah luka jalan lahir membuat pasangan ibu mengalami penurunan gairah melakukan hubungan suami-istri pasca bersalin? Universitas Sumatera Utara
18. aapakah ibu mengalami nyeri saat berhubungan seksual? 19. Apakah ibu mengalami nyeri setelah berhubungan seksual? 20. Apakah ibu mengalami perasaan kering? 21. Pasca bersalin, apakah frekuensi hubungan suami-istri makin jarang dilakukan? 22. Pasca bersalin, apakah frekuensi hubungan suami-istri semakin sering dilakukan? 23. Dengan adanya luka jalan lahir,apakah durasi untuk sekali berhubungan lebih singkat? 24. Dengan adanya luka jalan lahir,apakah durasi untuk sekali berhubungan menjadi lebih lama? 25. Dengan adanya luka jalan lahir, apakah ibu merasa nyaman saat berhubungan seksual? 26. 5Dengan adanya luka jalan lahir, apakah ibu dapat menikmati hubungan seksual? 27. Dengan adanya luka lahir, apakah ibu dapat merasakan kepuasan dalam hubungan suami istri? 28. Dengan adanya luka jalan lahir, apakah pasangan merasa nyaman saat berhubungan seksual? 29. Dengan adanya luka jalan lahir, apakah pasangan dapat menikmati hubungan seksual? 30. Dengan adanya luka lahir, apakah pasangan dapat merasakan kepuasan dalam hubungan suami istri? Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Ira Meta Lestari Nababan Tempat / Tanggal lahir : Padang, 26 Mei 1987 Anak Ke Agama Nama Ayah Nama Ibu Alamat : 2 dari 2 Bersaudara : Kristen Protestan : B.S Nababan : D Nainggolan : Bengkong Abadi Blok C, No. 40, Batam-Kepri Riwayat Pendidikan : SD. K. Immanuel Batam 1993-1999 SMP Yos-Sudarso Batam 1999-2002 SMU Yos-Sudarso Batam 2002-2005 Akademi Kebidanan Universitas Batam 2005-2008 Universitas Sumatera Utara