Indikator Wajib pengukuran kualitas pelayanan keesehatan di FKRTL N o Indikator Standar Dimensi Input/Proses /Output Manajeria l/klinis 1 Kepatuhan 90% Efektifitas Proses Klinis terhadap clinical pathways 2 Kelengkapan 100% Efektifitas Proses Klinis pengkajian awal keperawatan 24 jam 3 Penulisan resep 100% Efisiensi Proses Manajerial sesuai formularium RS 4 Angka penundaan <5% Efisiensi Proses Manajerial operasi elektif 5 Waktu tunggu 60 menit Kemudahan Proses Manajerial rawat jalan akses 6 Ketepatan jam 100% Kemudahan Proses Manajerial visite dokter spesialis akses 7 Angka kejadian 0 Keamanan Output Manajerial pasien jatuh 8 Angka kejadian 0% Keamanan Output Klinisi infeksi luka operasi 9 Respon time IGD 5 menit Ketepatan Proses Manajerial 1 0 1 1 1 2 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, rawat jalan dan rawat inap Persentase kepatuhan pelaksanaan informed consent 140 menit waktu Ketepatan waktu 85% Mengutamaka n pasien 100% Mengutamaka n pasien Proses Output Output Manajerial Manajerial Manajerial Kamus indikator wajib Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways
Judul Indikator Definisi operasional Target Pencapaian 90% Sumber data Periode pengumpulan data Periode analisis Cara pengumpulan dan analisa data Pengambilan Data Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways Efektifitas Mengukur tingkat kepatuhan tatalaksana penyakit dan atau tindakan berdasarkan pedoman yang telah disusun oleh rumah sakit Kepatuhan penggunaan clinical pathways adalah kesesuaian antara pedoman tatalaksana yang terdapat dalam clinical pathways dengan pelaksanaan atau pelayanan yang diterima oleh pasien Jumlah pasien yang dirawat sesuai dengan clinical pathways Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan clinical pathwyas Form clinical pathways yang telah terisi 1 bulan 3 bulan Seluruh pasien Nama Pasie n Tingkat kepatuhan terhadap Clinical Pathwayas (%) Penanggung jawab Sub-Komite Mutu Profesi (pada Komite Medis dan Komite Keperawatan) Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam Efektifitas Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam melakukan pengkajian/ asesmen pada saat pasien
masuk Rumah Sakit. Definisi Operasional Alasan/Implikasi/Rasio nalisasi Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Assesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah Sakit. Kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24 jam menunjukkan bahwa asesmen pasien dilakukan sesuai dengan rentang waktu yang ditetapkan oleh direktur yaitu dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk. Semakin cepat asesmen dilengkapi akan mempercepat penentuan diagnosis dan mempercepat tindakan perawatan dan pengobatan Setiap bulan Setiap 3 bulan Periode analisa data & pelaporan Standar 100 % Sumber Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap dengan asesmen awal keperawatan yang lengkap dalam waktu 24 jam Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap Rekam Medis pasien dan Register pasien Inklusi: Pasien baru di Instalasi Rawat Inap Eksklusi: Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam; Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Pengambilan Data Nama Pasien Lengka p Tidak Lengkap Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap Pengumpul data Penulisan resep sesuai formularium Judul Indikator Penulisan Resep sesuai Formularium Efisiensi Meningkatkan kepatuhan dalam penulisan resep Definisi Operasional Formularium rumah sakit merupakan buku yang berisi nama obat-obatan yang disediakan di rumah sakit untuk pasien rawat inap dan rawat jalan. Resep diangap sesuai Formularium apabila berisi permintaan obat yang sesuai dengan Formularium rumah sakit. Alasan/Implikasi/ rasionalisasi Meningkatkan ketaatan dokter dalam penulisan resep obat sesuai Formularium Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa data & 3 bulan pelaporan Jumlah resep sesuai Formularium dalam 1 bulan Jumlah seluruh resep dalam bulan yang sama Standar 100% Sumber Data Pencatatan dilakukan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya keseuaian resep dengan Formularium. Pengumpulan data dilakuakan dengan mengambil 50 sampel dalam 1 bulan Pengambilan Data Nama Pasien Sesua i Tidak Sesuai
Penanggung Jawab Pengumpul data Kepala Instalasi Farmasi 4. Angka Kejadian penundaan operasi elektif Judul Indikator Angka Kejadian penundaan operasi elektif : Kepastian, efisiensi. Indikator: Memberikan signal manajemen pelayanan terhadap pasien yang akan dioperasi dan telah direncanakan secara efektif dan efisien. Rasionalisasi : Makin pendek waktu, cepat penanganan terhadap pasien. Definisi terminologi Operasi elektif adalah waktu yang yang digunakan: diperlukan pasien sejak dijadwalkan operasi sampai dengan dilakukannya operasi elektif. Waktu ini tidak termasuk yang diperlukan untuk pemeriksaan penunjang yang biasanya dilakukan dengan berobat jalan. Jika tidak dilakukan sesuai jadwal akan disebut terjadi penundaan Frekwensi updating Tiap bulan indikator : Periode dilakukan Tiap 3 (tiga) bulan analisis: : Jumlah pasien mengalami penundaan operasi elektif : Jumlah tindakan operasi elektif Target: < 5% Sumber data: Laporan Kamar Operasi Pengambilan Data Nama Pasien dengan Operasi Elektif Jadwal Sesuai Jadwal Tidak Sesuai Penanggung jawab/pengumpul data: Kepala bagian keperawatan & Kepala Instalasi OK
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan Judul Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Sumber data Standar Pengambilan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan Akses Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis. 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Survey Pasien rawat jalan 60 menit Nama Pasien Waktu Tunggu RJ Penanggung jawab pengumpul data Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu 6. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis Judul Indikator Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis Akses Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 tiap bulan tiap tiga bulan Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei Sumber data Survei Standar 100 % Pengambilan Data Nama Pasien Jam Visite Dokter Spesialis Penanggung jawab pengumpul data Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu 7. Angka kejadian pasien jatuh Judul Indikator Definisi Operasional Alasan/Implikasi/ rasionalisasi Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data & pelaporan Angka kejadian pasien jatuh Keselamatan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat professional pada bangsal bangsal perawatan pasien. Setiap bulan Setiap 3 bulan
Jumlah pasien jatuh selama sebulan - Standar 0 Sumber Data Pengumpulan data pasien jatuh Inklusi: Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Eksklusi: - Pengambilan Data Nama Pasien Jatuh Penanggung Jawab Pengumpul data Ketua Komite Keselamatan Pasien 8. Infeksi Luka Operasi Judul Indikator Definisi Operasional Alasan/Implikasi/ Rasionalisasi Frekwensi pengumpulan data Infeksi Luka Operasi Keselamatan Tergambarnya mutu pelayanan bedah Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai dengan rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam. Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing, daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin perempuan. Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif) Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala. 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan Periode analisa data & pelaporan Standar 0 % Sumber Data Pengambilan Data Data dikumpulkan di Ruang Rawat Inap, kemudian data di dikoordinasikan ke Instalasi Bedah Sentral, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan Total operasi bersih bulan tersebut Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung Inklusi: Seluruh pasien dengan operasi bersih Eksklusi : - Nama pasien Infeksi Luka Operasi (Y/T) Penanggung Jawab Pengumpul data Kepala Instalasi Bedah Sentral 9. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Judul Rasionalisasi : Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Sumber data Standar Pengambilan Data Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Ketepatan Waktu Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kecepatan pelayanan di IGD syarat mutlak diperlukan berhubungan dengan nyawa pasien Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50) Sample 5 menit Nama Pasien Yang Berkunjung ke IGD Jam Pasien dilayani dokter Penanggung jawab / Pengumpul data Kepala Instalasi IGD
10. Wa 10. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Judul Indikator Definisi Operasional Alasan/Implikasi/rasiona lisasi Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa data Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Ketepatan waktu Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140 menit Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium 1 bulan Tiap 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Standar Sumber Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik dalam bulan tersebut 140 menit Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD Eksklusi : - Pengambilan Data Nama pasien Lama Waktu Tunggu Hasil pemeriksaan Penanggung Jawab Pengumpul data Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik 1 Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap Judul Indikator Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap Mengutamakan Pasien Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemenelemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Definisi Operasional Alasan/Implikasi/ rasionalisasi Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data & pelaporan Standar 85% Sumber Data Pengambilan Data Penanggung Jawab Pengumpul data Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3 berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa Setiap bulan Setiap 3 bulan Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan > 3 dalam skala score 1-5) dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama Kuesioner pasien Inklusi: pasien dewasa (umur 21 tahun) Ekslusi: pasien gangguan jiwa, pasien meninggal Nama pasien Puas Tidak Puas Kepala Seksi Sumber Daya Manusia dan Mutu Medis 1 Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Judul Dimensi mutu Definisi operasional Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan Sumber data Survey Standar 100 % Pengambilan Data Nama Lengkap pasien Tidak Lengkap Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medic