PANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS Nomor : Revisi Ke : Berlaku Tgl: Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Cibaliung M. AMSOR, SKM NIP.11987031 1008 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CIBALIUNG JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang Pos, 42285
BAB I 1 DEFINISI A. Latar Belakang Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis. Organisasi perlu memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Hal ini meliputi dua hal : Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam pencapaian sasaran-sasaran organisasi. Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal. Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk : Identifikasi risiko Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan alat penilaian risiko organisasi Mengendalikan risiko Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko divisional B. Tujuan Panduan 1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis. 2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempatkerja, juga area klinis. 3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. C. Batasan operasional 1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan pengendalian proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana organisasi terlibat. 3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. 4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 5. Kejadian Nyaris Cedera :Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. 7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko daripadanya. Termasuk di dalamnya (tetapi tidak terbatas pada): kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah. 9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu system untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. 10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian / tindakan dilakukan. 11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya. 12. Penilai Risiko : Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap divisi memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih per divisi. 13. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi. 14. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari organisasi. 15. Organisasi : Puskesmas Cibaliung
BAB II RUANG LINGKUP A. Ruang Lingkup Pelayanan Kebijakan ini mencakup seluruh area Puskesmas Cibaliung, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerjadan area klinis. Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di puskesmas tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya. Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah Sakit Islam Surakarta mengatur kewenangan dan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit sebagai berikut : 1. Tanggung Jawab Pimpinan Puskesmas Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab untuk : a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi. b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal c. Menunjukkan risiko-risiko penting d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak menghadapinya. 2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien a. Meninjau daftar risiko Puskesmas dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko. b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama kepada Manajer Instalasi/Unit. 3. Tim Manajemen Risiko Tim ManajemenRisikobertanggungjawabuntuk : a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko. b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko. c. Memantau daftar risiko divisional untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap, perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala divisi dan pihak eksekutif perihal manajemen risiko. e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif. f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko. g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko. 4. Tanggung Jawab Penilai Risiko Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Divisi.Kepala Divisi harus memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya.staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Divisi. Penilai risiko bertanggung jawab untuk : a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran seperti yang diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko. b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Divisi mereka mengambil perhatian terhadap risiko tersebut. c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan memberikan satu salinan kepada Kepala Divisi untuk disimpan dalam arsip divisi. d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu penyelesaian. e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat. 5. Tangung Jawab Kepala Divisi a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai. b. Kepaladivisibertanggungjawabuntuk : 1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka. 2). Mengelola daftar risiko divisional mereka. Hal ini termasuk mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan. 3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran. 4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai. 6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan matriks : menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai). 7). Menentukan pendanaan yang diperlukan dan bagaimana pendanaan diperoleh. 8). Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian : pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko memerlukan masuk ke dalam daftar risiko divisional/korporat/tinjauan tanggal). 9). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait). 10). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan. 11). Kepala divisi harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko meninggalkan/tidaklagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi. 12). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko. Berikut adalah yang disarankan : Tingkat Sisa KategoriRisiko WarnaRi TinjauanPenilaianRi FrekuensiTinjau siko sikooleh an Ekstrim Ekstrim (15-25) Merah DirekturEksekutif Bulanan Tinggi Tinggi (8-12) Jingga KepalaDivisi Tiap 2 bulan Sedang Sedang (4-6) Kuning Manajer Tiap 3 bulan Rendah Rendah (1-3) Hijau Manajer Tiap 6 bulan 13).Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan Kepala Divisi, atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Eksekutif. 6. Tanggung Jawab Karyawan
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi. b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan harus : 1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh organisasi (misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain). 2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko. 3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung kepada atasan mereka dan melengkapi form insiden report dengan tepat. 4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan yang disediakan. 5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko. 6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian dilakukan. 7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal, setiap perubahan yang dapat mempengaruhi penilaian/kondisi kerja. BAB III TATA LAKSANA A. Identifikasi Risiko Potensial 1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya : a. Informasi internal (rapat departemen, audit, incident report, klaim, komplain) b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian) c. Pemeriksaanatau audit eksternal 2. Para Kepala Divisi harus memperhatikan bahwa mereka bertanggung jawab untuk : a. Identifikasi risiko b. Penilaian risiko c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur Eksekutif jika tidak terkendali e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggung jawab mereka dan memastikan hal itu termutakhir (up to date) f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat penilaian dan evaluasi yang memadai. B. Penilaian dan Evaluasi Risiko 1. Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada (lampiran 2). Pemeringkatan harus memperhatikan seluruh pengendalian yang ada (contoh : deteksi alarm kebakaran, pemeliharaan, kontrak, protokol, pelatihan, dll.) dan keefektifan kontrol tersebut (contoh : bagaimana pemutakhiran pelatihan, kapan terakhir latihan kabakaran terjadi). 2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses berikut : a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko 3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap. a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko. b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Divisi yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko. C. Menurunkan Risiko 1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai. 2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan. Ekstrim (15-25) Tinggi (8-12) Tingkat Risiko Target WaktuuntukMemulaiPengendalian Segeraataudalam 48 jam Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) RisikoRendah (1-3) Sampai 6 minggu Sampai 12 minggu D. Daftar Risiko Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko divisional. Untuk mengurangi administrasi, risiko rendah tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Kepala Divisi harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam divisi mereka. 1. Daftar Risiko Divisional Daftar risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional setiap bulan. 2. Daftar Risiko Korporat a. Daftar risiko corpora tadalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi kepada Hospital Main Committee perihal risiko tingkat tertinggi di organisasi; dan untuk menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin. b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko divisional akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko. c. Quality & Patient Safety Committee akan meninjau daftar risiko corporat sebelum diserahkan kepada Hospital Main Committee. d. Daftar risiko korporat akan dilaporkan kepada Hospital Main Committee untuk peninjauan. E. Pengawasan, audit, dan peninjauan 1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian 2. Risiko, daftar risiko divisional dan daftar risiko korporat. Audit akan termasuk suatu tinjauan notulen dari tim divisional, Quality & Patient Safety Committee, dan Hospital Main Committee untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.
2
Lampiran 1 : Form PenilaianRisiko FORM PENILAIAN RISIKO No. :. Bagian Unit : : Deskripsirisiko/insiden/komplain/temuan audit : Risikoteridentifikasi : Siapa (atauapa) yang terkenarisikodanbagaimana? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung, gedung, reputasiorganisasi) : Akarmasalah (root cause) : Tindakanpengendalianrisiko yang ada (jikaada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) : 1. 2. 1 2 3 4 5 Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan Peringkatrisikosaatini (Consequence X Likelihood) X = Extreme (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3) Rencanatindakanuntukmencegah/mengurangirisiko (misal : perubahandalampelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) : NO TINDAKAN PENANGGUNG JAWAB BATAS WAKTU PENYELESAIAN
Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan : ( ) ( ) ( ) Nama& TT Manajer Resiko Kepala Divisi