PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

Transkripsi

1 PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG Jl. Gatot Subroto KM 2 Manding Temanggung Tahun 2016 i

2 KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan YME, atas segala rahmat yang telah dikaruniakan kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan Buku Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung. Buku Panduan Identifikasi Pasien Ini merupakan pedoman bagi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan pada pasien. Diharapkan dengan adanya buku ini dapat meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung dan digunakan sebagai acuan dalam melakukan identifikasi pasien untuk terlaksananya keselamatan pasien. Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Buku Panduan Identifikasi Pasien. Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam buku ini. Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan tuntunan dalam pengembangan rumah sakit ini. Temanggung, 2016 Penyusun ii

3 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG Nomor : / KEB- SKP TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN Disusun Oleh : Ika Suyanti,AMK NIK Disetujui Oleh : dr. Joanie Dewijanti NIK Ditetapkan Oleh : dr. Luciana Dewi NIK iii

4 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG NOMOR : / KEB- SKP TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG, Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung, maka diperlukan Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Gunung Umum Sawo Temanggung. b. bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Identifikas Pasien di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien. c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung. Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor iv

5 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 7. Surat Keputusan Direksi MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG KEDUA : Memberlakukan Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung sebagaimana terlampir dalam keputusan ini KETIGA : Kebijakan Identifikasi Pasien ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di :Temanggung Pada tanggal : 1 Februari 2016 Direktur RSU Gunung Sawo Temanggung Luciana Dewi v

6 Daftar Isi DEFINISI....1 A. LATAR BELAKANG...1 B. RUANG LINGKUP..2 C. MAKSUD & TUJUAN. 2 D. PENGERTIAN. 3 E. DASAR HUKUM. 3 IDENTIFIKASI PASIEN...4 A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN...4 B. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN...5 C. KONFIRMASI..5 D. VERIFIKASI. 5 E. GELANG PENGENAL PASIEN...6 F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN OPERASI:...9 G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK / KOMPONEN DARAH. 9 H. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN...10 I. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS 10 J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG RAWAT INAP..11 K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI..11 L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA..12 M. PROSEDUR PENGLEPASAN GELANG PENGENAL..12 N. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN..13 O. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN...13 PENUTUP...15 vi

7 BAB I DEFINISI A. LATAR BELAKANG Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD. Data dari Joint Comission International (JCI ) menunjukkan bahwa 13 % terjadi kesalahan dalam pembedahan/ operasi dan 67% terjadi kesalahan transfusi darah, demikian juga ditemukan data dari UK National Patient Safety Agency ( ) terjadi 236 insiden kejadian nyaris cidera kesalahan (near misses) yang berhubungan dengan kesalahan penulisan pada gelang pasien serta adanya data USA National Center for Patient Safety ( ) terjadi misidentification sebanyak 100 orang yang telah dilakukan root cause analyses (RCA) Kekeliruan mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan RSU Gunung Sawo Temanggung 1

8 kekeliruan pengidentifikasian. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien. Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit. Mengingat keselamatan pasien pada sasaran identifikasi pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien khususnya Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung terutama didalam melaksanakan identifikasi pasien sangat diperlukan suatu panduan yang jelas sehingga insiden keselamatan pasien dapat dicegah sedini mungkin. B. RUANG LINGKUP Panduan ini diterapkan kepada : 1. Pasien Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung : pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien rawat jalan. 2. Pelaksana panduan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung: tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat (staf administratif,pekarya, dan staf pendukung dll) yang bekerja di rumah sakit. C. MAKSUD & TUJUAN 1. Memberikan panduan pelaksanaan untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit 2. Mencegah dan mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan RSU Gunung Sawo Temanggung 2

9 prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik. D. PENGERTIAN 1. Identifikasi pasien adalah suatu proses untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan dan, untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut 2. Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan identitas berupa nama lengkap dan tanggal lahir (secara verbal) dan petugas mencocokan secara (visual) yang tertulis pada gelang pasien (pasien rawat inap) atau pada Kartu Berobat (pasien rawat jalan) pada saat pendaftaran sebagai pasien rawat jalan atau sebagai pasien rawat inap 3. Verifikasi merupakan suatu rangkaian proses untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan serta untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. E. DASAR HUKUM 1. UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 4. UU No 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit 6. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 7. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 8. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Tahun 2008 RSU Gunung Sawo Temanggung 3

10 BAB II IDENTIFIKASI PASIEN A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN 1. Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung memiliki tanggung jawab untuk melakukan identifikasi kepada pasien dengan cara melakukan konfirmasi dan verifikasi identitas pasien secara tepat dan benar. 2. Identitas utama pasien Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah : Nama, Tanggal Lahir, dan Nomer Rekam Medis. 3. Riwayat alergi pasien dan resiko jatuh diidentifikasi sejak awal pasien masuk ke Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung sebagai bagian dari proses identifikasi pasien. 4. Pasien harus terlibat secara aktif dalam proses identifikasi. 5. Seluruh pasien menerima penjelasan pentingnya identifikasi pasien sebagai prinsip dalam Keselamatan Pasien. 6. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung memahami dan menerapkan prinsip-prinsip identifikasi pasien secara benar sesuai peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung. 7. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung memahami dan mampu melaporkan kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi pasien. 8. Identifikasi pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu, secara Verbal (menanyakan nama pasien dan tanggal lahir) dan Visual (melihat gelang pasien). Identifikasi saat kontak pertama kali dengan pasien menggunakan identifikasi secara verbal dan visual. Sedang untuk identifikasi selanjutnya dilakukan secara visual. 9. Proses Identifikasi pasien dilakukan pada saat : a. pemberian obat b. pemberian darah, atau produk darah; c. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau d. pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan pembedahan, tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan penunjang). RSU Gunung Sawo Temanggung 4

11 B. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN Proses identifikasi Pasien Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung diawali sejak penerimaan dan pendaftaran sebagai Pasien Rawat Inap, Pasien Rawat Jalan atau Pasien Gawat Darurat oleh Petugas yang bertugas pada saat itu, dengan cara : 1. Pasien Rawat Jalan : Pencatatan Identitas pada Kartu Identitas Berobat 2. Pasien Rawat Inap : Pencatatan Identitas pada Gelang Pengenal Pasien C. KONFIRMASI Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran identitas pasien. Konfirmasi dilakukan dengan cara meminta pasien untuk mencocokkan kebenaran identitas yang tertulis pada : 1. Gelang Pengenal pada saat pendaftaran sebagai pasien Rawat Inap 2. Kartu Identitas Berobat pada saat pendaftaran sebagai pasien rawat jalan 3. Apabila karena keadaan dan kesehatannya Pasien tidak mampu melakukan hal2 tersebut tersebut (misal gangguan pendengaran, bisu), proses konfirmasi dibantu atau dilakukan oleh Keluarga atau Pendamping Pasien tersebut D. VERIFIKASI 1. Verifikasi adalah proses yang dilakukan untuk memastikan kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tertentu. 2. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan secara aktif nama dan tanggal lahir pasien, sementara petugas mencocokkan dengan data identitas pasien yang tercantum pada Gelang Identitas dan Label spesimen, etiket obat, lembar order pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan penunjang dll. 3. Tindakan / prosedur medis yang harus dilakukan proses verifikasi identitas pasien: i. pemberian obat, darah, atau produk darah; ii. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau iii. pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan pembedahan, tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan penunjang). RSU Gunung Sawo Temanggung 5

12 E. GELANG PENGENAL PASIEN 1. Ketentuan Umum a. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien pulang dari Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung. b. Pemakaian gelang pengenal pasien diwajibkan untuk pasien rawat inap, pasien di Instalasi Gawat darurat dengan label kuning dan merah, pasien rawat jalan yang akan dilakukan hemodialisis dan kemoterapi, serta pasien rawat jalan dengan gangguan kognitif. c. Gelang pengenal yang digunakan di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah gelang dengan ukuran yang mudah disesuaikan dengan ukuran bayi, ukuran anak, ukuran dewasa, tahan air, tidak mudah lepas, dan tidak mudah menimbulkan iritasi pada kulit. d. Penulisan Gelang Pengenal Pasien : i. Pada gelang pengenal pasien, tertulis 3 identitas utama, yaitu Nama, Tanggal lahir, Nomer Rekam Medis pasien. ii. Penulisan nama tidak boleh disingkat, sesuai dengan yang tertulis di rekam medis pasien. iii. Tidak diperkenankan mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data. e. Warna Pada Gelang Pengenal i. Gelang pengenal berwarna biru untuk pasien laki-laki, ii. gelang pengenal berwarna merah muda untuk pasien perempuan, iii. gelang pengenal berwarna putih bermotif untuk pasien bayi f. Penanda Tambahan pada Gelang Pengenal Selain gelang pengenal, pasien juga mendapat penanda tambahan lain, yaitu : i. Jika pasien memiliki alergi, tambahan penanda alergi berwarna merah. ii. Jika pasien memiliki risiko jatuh sedang dan tinggi, tambah penanda tambahan berwarna kuning. iii. Pada pasien DNR (do not rescucitate) pasien menggunakan penanda tambahan berwarna ungu. g. Pemasangan Gelang Pengenal Pasien : RSU Gunung Sawo Temanggung 6

13 i. Gelang pengenal dipasang pada pada pergelangan tangan pasien yang dominan, kecuali tangan yang dominan tersebut akan dilakukan tindakan misal hemodialisa ii. Jika gelang pengenal rusak dan terlepas, petugas yang mendapati hal tersebut bertanggungjawab untuk segera memberikan dan memasangkan gelang pengenal baru. iii. Pasien diminta untuk mengkofirmasi kebenaran data identitas yang tertulis pada Gelang Pengenal. Apabila pasien tidak mampu melakukan konfirmasi data identitas tersebut, konfirmasi dilakukan terhadap keluarga / pengantarnya. Apabila keluarga / pengantarnya tidak ada, konfirmasi dilakukan oleh Perawat / Petugas lain dengan cara mencocokkan data yang tertulis pada Gelang Pengenal dengan data Pendaftaran pasien tersebut iv. Pasien mendapatkan penjelasan mengenai prosedur identifikasi dan tujuannya oleh petugas yang memasangkan gelang pengenal pasien. v. Pasien harus dipastikan sudah memahami manfaat dan tujuan pemasangan gelang dengan meminta pasien menyebutkan kembali manfaat dan tujuan pemasangan gelang. vi. Periksa ulang 3 identitas utama data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien. h. Pengecekan Gelang Pengenal Pasien : i. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat. ii. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan verifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Unit yang menerima transfer pasien harus melakukan verifikasi ulang identitas pasien dan memastikan kesesuaian dengan yang tercantum di dalam gelang pengenal dan dokumen pendukung yang lain. i. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. (Kecuali pasien sejak awal memang tidak memakai gelang pengenal karena alasan tertentu, dan hal ini harus sudah tercatat dalam Rekam Medis pasien). j. Seluruh Gelang Pengenal yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung dilepas, sebelum petugas memasang gelang RSU Gunung Sawo Temanggung 7

14 pengenal pasien Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung (misal pasien rujukan dari luar Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung) 2. Ketentuan Khusus a. Apabila pemakaian gelang pengenal pasien mengganggu prosedur dan / atau tindakan tertentu (misal tindakan operasi di Instalasi Bedah Sentral), gelang tersebut dapat dilepas kemudian direlokasi dan dipasangkan kembali oleh petugas penanggung jawab setelah prosedur selesai dilakukan. Pelepasan dan penggantian gelang baru harus didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. b. Jika ukuran gelang pengenal tidak cukup (tangan lebih besar, edema, dll), maka diperkenankan menggunakan dua atau lebih gelang pengenal yang disambungkan kemudian dikunci sehingga tidak bisa lepas c. Jika Gelang Pengenal tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan maka: i. Pasangkan gelang pengenal di pergelangan kaki. ii. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu, iii. Pada kondisi baju tidak bisa dipakaikan, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan / tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. d. Pada kondisi Gelang Pengenal tidak digunakan dikarenakan : i. Menolak penggunaan gelang pengenal tanpa alasan yang jelas, maka pasien diberi penjelasan tentang risiko-risiko akibat kesalahan identifikasi dan dipersilakan untuk menandatangani pernyataan penolakan pemasangan gelang pengenal. ii. Gelang pengenal menyebabkan iritasi atau alergi kulit Kepada pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal tersebut, verifikasi dilakukan oleh dua staf yang sedang bertugas (double check antara kedua petugas) untuk memastikan ketepatan identitas pasien. Catat kedua nama petugas dalam rekam medis pasien setiap dilakukan verifikasi. RSU Gunung Sawo Temanggung 8

15 F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN OPERASI: 1. Petugas di kamar operasi harus melakukan verifikasi identitas pasien (nama dan tanggal lahir) pasien pada saat Sign-in. 2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang gelang pengenal yang baru. Proses ini harus didokumentasikan dalam rekam medis. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal baru dipasang kembali. G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK / KOMPONEN DARAH 1. Tanggungjawab identifikasi saat pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan darah atau komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab masing-masing petugas 2. Identitas yang tertulis pada botol / tempat sampel minimal terdapat data Nama, Tanggal lahir dan Nomer rekam medik, Nama ruangan, dan nama sampel / jaringan. 3. Masing-masing petugas di atas harus memastikan kebenaran identitas pada setiap tahapan serah terima produk darah pada poin (1) dan harus terdokumentasi. 4. Sebelum melakukan pengambilan darah, siapkan botol / tempat sampel yang telah tertulis Identitas Pasien. Pasien / keluarga pasien diminta untuk mengkonfirmasi kebenaran Identitas yang tertulis pada botol / tempat sampel tersebut. 5. Sebelum melakukan pemberian darah / produk darah (transfusi), dua orang petugas rumah sakit (perawat dan atau dokter) yang kompeten di unit tersebut harus memastikan kebenaran: data identitas, jenis darah, golongan darah dan waktu kadaluarsanya pada kantong darah pasien, dan identitas pasien pada gelang pengenal. 6. Jika petugas rumah sakit tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar. RSU Gunung Sawo Temanggung 9

16 H. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN 1. Pemakaian gelang pengenal pasien untuk ibu melahirkan ditentukan sebagai berikut : a. Sebelum melahirkan gelang pengenal ibu berisi data seperti pada pasien rawat inap lainnya, yang berisi: 1. Nama pasien 2. Tanggal lahir pasien 3. Nomor Rekam Medik pasien b. Setelah bayi didaftarkan sebagai pasien Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung, maka ibu diberikan gelang tambahan yang berisi data bayi : 1. Nama bayi :...By Ny. 2. Jenis kelamin: Lk/Pr 3. Tanggal Lahir dan Jam Kelahiran bayi 4. Nomer Rekam Medis Bayi c. Jadi setelah ibu melahirkan dan bayinya sudah terdaftar menjadi pasien Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung maka gelang yang di gunakan pada ibu adalah gelang pengenal ibu dengan nomor Rekam Medis ibu, dan gelang tambahan yang berisi identitas bayi dan nomor Rekam Medis bayi d. Identifikasi pada ibu bayi yang sudah pulang, menggunakan gelang identitas yang berisi identitas bayi dan nomer rekam medis bayi yang masih dipakai ibu bayi. I. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS 1. Pakaikan dua gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda yaitu di pergelangan tangan dan pergelangan kaki, gelang pertama adalah gelang ibu dan gelang yang kedua adalah gelang bayi 2. Pemakaian gelang bayi yang baru dilahirkan ditentukan sebagai berikut a. Sebelum bayi didaftarkan sebagai pasien Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung, bayi dipakaikan Gelang, yang berisi data identitas ibu: 1. Nama bayi :....By Ny. 2. Jenis kelamin: Lk/Pr RSU Gunung Sawo Temanggung 10

17 3. Tanggal lahir dan Jam kelahiran bayi 4. Nomor rekam medis Ibu b. Saat bayi sudah didaftarkan, bayi mendapatkan gelang pengenal bayi berisi data: 1. Nama bayi :...By Ny 2. Jenis kelamin: Lk/Pr 3. Tanggal Lahir dan Jam kelahiran bayi 4. Nomer Rekam Medis Bayi c. Jadi setelah bayi baru lahir sudah terdaftar menjadi pasien Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung maka gelang yang di gunakan pada bayi adalah gelang pengenal ibu dengan nomor Rekam Medis ibu, dan gelang bayi yang berisi identitas bayi dan nomor Rekam Medis bayi. d. Identifikasi pada kondisi ibu sudah pulang atau tidak dalam perawatan dan bayi masih dalam proses perawatan dengan menggunakan gelang identitas bayi dan nomer rekam medik yang dipakai oleh ibu J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG RAWAT INAP 1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, informasi ini harus selalu disertakan saat pergantian jaga dari perawat sebelumnya kepada perawat berikutnya. 2. Berikan label / kartu peringatan berupa stempel NAMA SAMA berkas rekam medik dan dokumen pasien lainnya (mis. Kartu Obat) 3. Papan bertanda NAMA SAMA harus dipasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat lebih waspada pada saat melakukan verifikasi identitas pasien K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI 1. Pasien tidak dikenal atau tidak sadar yang datang ke IGD label kuning atau label merah tanpa pengantar yang mengetahui identitasnya, gelang pengenal pasien berisi data: a. Pria / Wanita Tidak Dikenal No Urut UGD b. Tanggal dan jam kedatangan di IGD c. Nomer rekam medis RSU Gunung Sawo Temanggung 11

18 sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. 2. Bila pasien tidak dikenal; atau tidak sadar tersebut akan dilakukan rawat inap, maka data pada identitas gelang pengenal adalah : a. Pria / Wanita Tidak Dikenal b. Tanggal dan jam masuk rawat inap c. Nomer rekam medis. 3. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang benar. 4. Apabila identitas pasien telah diketahui dan pasien pernah berobat dan memiliki nomer rekam medis di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung, maka data rekam medis akan digabung dan menggunakan nomer rekam medis pasien yang benar. L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA 1. Pasien gangguan jiwa harus diusahakan untuk menggunakan gelang pengenal. 2. Apabila identifikasi pasien sulit dilakukan karena pasien tidak mau menggunakan gelang pengenal atau tidak kooperatif, maka konfirmasi dan verifikasi pasien dilakukan oleh petugas kepada keluarga / penunggu pasien, dan dokumentasikan proses verifikasi di dalam rekam medis. 3. Apabila pasien tidak memiliki penunggu atau pengantar, maka proses konfirmasi & verifikasi cukup dilakukan oleh dua orang petugas ruangan dan proses ini dicatat dalam rekam medis. 4. Untuk pasien-pasien rawat inap yang tidak memungkinkan menggunakan gelang pengenal ( misal: pasien dengan luka bakar di bagian ekstremitas, pasien gangguan jiwa yang tidak kooperatif, dll) maka proses verifikasi dilakukan dengan cara mengambil gambar pasien yang akan di letakkan di dalam rekam medik, proses verifikasi sebelum tindakan tetap dilakukan double cek oleh 2 petugas. M. PROSEDUR PENGLEPASAN GELANG PENGENAL 1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit. RSU Gunung Sawo Temanggung 12

19 2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah Perawat Primer yang sedang bertugas. 3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses administrasi & keuangan, maupun pembayaran selesai dilakukan. Proses ini meliputi: administrasi & keuangan, pembayaran dan penyampaian resume pasien pulang (termasuk pemberian obat-obatan kepada pasien dan perencanaan perawatan selanjutnya). 4. Pada kondisi ibu bayi melahirkan bayi hidup yang sudah diperbolehkan pulang sedangkan bayinya masih dirawat, penglepasan gelang hanya milik sang ibu dan gelang yang berisi identitas bayi tidak dilepas. 5. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potonganpotongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah. N. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN 1. Identifikasi pasien rawat Jalan dilakukan secara verbal (Verbal Identification). Pasien tidak perlu menggunakan gelang pengenal. 2. Verbal Identifikasi dilakukan dengan cara menanyakan identitas pasien secara langsung ke pasien dan mencocokkan identitas yang disebutkan pasien tersebut dengan data identitas yang tertulis pada Berkas Rekam Medis, lembar order pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan penunjang, dll. 3. Pemakaian Gelang pengenal pada pasien rawat jalan dilakukan khusus pada : a. Pasien yang akan dilakukan tindakan / prosedur diagnostik maupun terapeutik invasif b. Pasien rawat jalan dengan gangguan kognitif Pasien rawat jalan pada point (3) ini dapat mengenakan penanda tambahan sesuai kondisi medisnya, baik penanda alergi maupun penanda risiko jatuh. O. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruangan tersebut, kemudian melengkapi Formulir Laporan Insidens Internal sesuai dengan Alur RSU Gunung Sawo Temanggung 13

20 Pelaporan Kejadian yang berlaku di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung. 2. Kesalahan juga termasuk kejadian yang terjadi akibat adanya kesalahan identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya (KTD atau KTC), dan juga kejadian yang hampir terjadi di mana kesalahan identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur (KNC). 3. Jika terjadi kejadian kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini: a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien b. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah, dokter dan perawat harus memastikan bahwa langkah-langkah khusus yang perlu diambil harus dilakukan untuk pencegahan cedera dan kematian. c. Petugas yang terlibat harus melakukan komunikasi kepada pasien dan / atau keluarganya mengenai kesalahan yang telah terjadi secara hati-hati. Jelaskan langkah-langkah yang telah diambil dan kemungkinan tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah cedera lebih lanjut. d. Apabila pasien dan / atau keluarga menyampaikan komplain, persilakan dan tindak lanjuti sesuai dengan peraturan komplain yang berlaku di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung. e. Petugas yang mengetahui segera melakukan pelaporan dengan mengisi Formulir Laporan Insidens Internal dan disampaikan kepada petugas senior di atasnya (Kepala ruang atau Kepala Instalasi) dalam 1 x 24 jam. RSU Gunung Sawo Temanggung 14

21 BAB III PENUTUP Mengingat bahwa identifikasi pasien merupakan salah satu sasaran dalam perbaikan keselamatan pasien, maka berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pelaksanaan program peningkatan mutu keselamatan pasien harus dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung sesuai standar akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien tentang Identifikasi pasien. Peningkatan mutu pelayanan terutama dalam pelaksanaan identifikasi pasien sangat diperlukan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi. Diharapkan dengan adanya panduan yang jelas, maka angka kejadian kesalahan identifikasi pasien dapat berkurang. RSU Gunung Sawo Temanggung 15