Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian

91 Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA A. Identitas Responden Nama :... NIM :... Umur :... Jenis Kelamin :... Nilai IPK :... Departemen : PERIODONSIA No. Responden :... (diisi oleh peneliti) B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda! I. PENGETAHUAN 1. Apakah definisi SOP? a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan efisien b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja 2. Apakah definisi anamnesa? a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

92 c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien 3. Apakah definisi diagnosa? a. Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit atau kondisi dari yang lainnya b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes laboratorium c. Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya 4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah ini? a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker 5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan? a. Sabun dan di bawah air mengalir b. Sabun dan di baskom c. Air dan alkohol 6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan? a. Memberikan informed consent b. Anamnesa c. Diagnosa 7. Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga? a. Sebelum tindakan b. Saat tindakan c. Setelah tindakan 8. Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian dari prosedur? a. Anamnesa b. Pemeriksaan c. Diagnosa

93 9. Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan bagian dari prosedur? a. Persiapan tindakan b. Tindakan Medik gigi c. Kontrol tindakan 10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling? a. Sebelum perawatan b. Saat perawatan c. Setelah perawatan II. SARANA DAN PRASARANA 1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM? 2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM? 3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM? 4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM?

94 5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM? 6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM? 7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM? 8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM? 9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM? 10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM? 11. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU? a.... b.... c....

95 C. Lembar Observasi DEPARTEMEN PERIODONSIA Prosedur kerja dalam melakukan perawatan PEMBERSIHAN KARANG GIGI (SKELING) di Departemen Periodonsia, yaitu : No. Prosedur Kerja 1. KESIAPAN PETUGAS a. Operator menggunakan jas lab b. Operator menggunakan masker c. Operator menggunakan sarung tangan d. Pasien menggunakan alas dada 2. ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS) a. Identitas pasien b. Apel gigi c. Keluhan utama d. Riwayat kesehatan umum e. Riwayat perawatan gigi f. Kebiasaan buruk 3. PEMERIKSAAN a. Pemeriksaan periodonsium (pemeriksaan objektif dan indeks kalkulus) b. Pemeriksaan gigi geligi 4. MENENTUKAN DIAGNOSA 5. PERSIAPAN TINDAKAN a. Membuat rencana perawatan b. Informed consent c. Sterilisasi meja, lampu dental unit dan peralatan dengan alkohol/dettol d. Meja dental unit dialasi dengan handuk putih e. Alat diagnostik dan penskeleran diletakkan pada instrument tray f. Menyediakan tempat kapas bersih dan kapas kotor g. Menyediakan gelas kumur pasien (gelas kumur disposable) h. Menyediakan alas dada pasien i. Persiapan alat dan bahan, yaitu : 1. Kaca mulut 2. Pinset 3. Sonde 4. Probe periodontal 5. Skeler Pelaksanaan Ya Tidak

96 6. Kuret periodontal 7. Articulating paper 8. Cermin 9. Neirbeken/tray 6. TINDAKAN MEDIK GIGI a. Meminta tanda tangan dokter jaga pada buku masuk pasien b. Melapor untuk melakukan motivasi (menggunakan cermin) c. Melapor untuk melakukan edukasi (menggunakan alat peraga pantom dan sikat gigi) d. Melapor untuk melakukan instruksi (menggunakan sikat gigi dan dilakukan di depan cermin washtafel) e. Melapor untuk melakukan penskeleran f. Pasien berkumur dengan chlorheksidin g. Melakukan penskeleran h. Memeriksa hasil penskeleran secara visual dengan probe periodontal i. Melapor pada dokter jaga bahwa penskeleran telah selesai j. Pemeriksaan hasil penskeleran oleh dokter jaga k. Irigasi dengan povidone iodine l. Pemolesan dengan bahan poles, rubber cup dan brush polish yang dipasang pada mikromotor m. Meminta tanda tangan dokter jaga untuk memulangkan pasien n. Sterilisasi meja dan lampu dental unit dengan alkohol/dettol 7. KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING a. Instruksi pasca perawatan

93 PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA A. Identitas Responden Nama :... NIM :... Umur :... Jenis Kelamin :... Nilai IPK :... Departemen : ILMU PENYAKIT MULUT No. Responden :... (diisi oleh peneliti) B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda! I. PENGETAHUAN 1. Apakah definisi SOP? a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan efisien b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja 2. Apakah definisi anamnesa? a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

94 keterangan tentang penyakit yang diderita pasien 3. Apakah definisi diagnosa? a. Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit atau kondisi dari yang lainnya b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes laboratorium c. Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya 4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah ini? a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker 5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan? a. Sabun dan di bawah air mengalir b. Sabun dan di baskom c. Air dan alkohol 6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan? a. Memberikan informed consent b. Anamnesa c. Diagnosa 7. Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga? a. Sebelum tindakan b. Saat tindakan c. Setelah tindakan 8. Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian dari prosedur? a. Anamnesa b. Pemeriksaan c. Diagnosa

97 C. Lembar Observasi DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT Prosedur kerja dalam melakukan perawatan STOMATITIS AFTOSA REKUREN (SAR) di Departemen Ilmu Penyakit Mulut, yaitu : No. Prosedur Kerja 1. KESIAPAN PETUGAS a. Operator menggunakan jas lab b. Operator menggunakan masker c. Operator menggunakan sarung tangan d. Pasien menggunakan alas dada 2. ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS) a. Identitas pasien b. Keluhan utama c. Analisis gejala d. Analisis etiologi e. Riwayat penyakit sistemik 3. PEMERIKSAAN a. Pemeriksaan ekstra oral b. Pemeriksaan intra oral c. Pemeriksaan laboratorium (penunjang) 4. MENENTUKAN DIAGNOSA a. Menentukan diagnosa banding b. Menegakkan diagnosa 5. PERSIAPAN TINDAKAN a. Membuat rencana perawatan b. Informed consent c. Sterilisasi alat d. Persiapan alat dan bahan, yaitu : 1. Kaca mulut 2. Pinset 3. Sonde 4. Kassa steril 5. Kapas 6. Anastetik topikal (topikal/sistemik) 7. Steroid (topikal/sistemik) 8. Analgetik 9. Antiseptik 10. Multivitamin 6. TINDAKAN MEDIK GIGI Pelaksanaan Ya Tidak

98 No. Prosedur Kerja a. Melakukan perawatan dengan memberikan obat topikal b. Pemberian resep 7. KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING a. Memberikan intruksi b. Kontrol 1 minggu kemudian Pelaksanaan Ya Tidak

99 PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA A. Identitas Responden Nama :... NIM :... Umur :... Jenis Kelamin :... Nilai IPK :... Departemen : BEDAH MULUT MAKSILOFASIAL No. Responden :... (diisi oleh peneliti) B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda! I. PENGETAHUAN 1. Apakah definisi SOP? a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan efisien b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja 2. Apakah definisi anamnesa? a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

102 5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM? 6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM? 7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM? 8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM? 9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM? 10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM? 11. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU? a.... b. c.

103 C. Lembar Observasi DEPARTEMEN BEDAH MULUT MAKSILOFASIAL Prosedur kerja dalam melakukan perawatan PENCABUTAN GIGI POSTERIOR RAHANG BAWAH di Departemen Bedah Mulut Maksilofasial, yaitu : No. Prosedur Kerja 1. KESIAPAN PETUGAS a. Operator menggunakan jas lab b. Operator menggunakan masker c. Operator menggunakan sarung tangan d. Pasien menggunakan alas dada 2. ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS) a. Identitas pasien b. Apel gigi c. Keluhan utama d. Riwayat kesehatan pasien 3. PEMERIKSAAN a. Pemeriksaan ekstra oral b. Pemeriksaan intra oral c. Pemeriksaan subjektif d. Pemeriksaan objektif e. Sonderen f. Perkusi 4. MENENTUKAN DIAGNOSA 5. PERSIAPAN TINDAKAN a. Membuat rencana perawatan b. Persetujuan lisan dari pasien dan atau keluarganya c. Pemeriksaan tekanan darah d. Sterilisasi alat e. Persiapan alat dan bahan, yaitu : 1. Kaca mulut 2. Sonde lurus 3. Sonde setengah lingkaran 4. Pinset 5. Ekskavator 6. Tempat tampon 7. Tempat kotoran 8. Neirbeken 9. Tempat alkohol (deppen glass) 10. Karpul untuk anastesi lokal Pelaksanaan Ya Tidak

104 No. Prosedur Kerja 11. Needle 12. Alat pencabut gigi (tang dan elevator sesuai gigi yang diekstraksi) 13. Tampon steril 14. Antiseptik desinfektan 15. Anastesi lokal 16. Analgetik/antibiotik (bila perlu) 6. TINDAKAN MEDIK GIGI a. Aplikasi betadine di daerah trigonum retromolar dan bukal gigi yang akan dicabut b. Injeksi blok teknik fisher dan infiltrasi di bagian bukal gigi yang akan dicabut c. Pencabutan gigi d. Pemeriksaan kelengkapan gigi (mahkota dan jumlah akar), soket (dari jaringan granuloma) e. Penekanan pada luka bekas pencabutan f. Aplikasi tampon yang mengandung betadine pada luka bekas pencabutan g. Pemberian resep analgetik dan antibiotik (bila perlu) 7. KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING a. Instruksi pasca pencabutan Pelaksanaan Ya Tidak

105 PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA A. Identitas Responden Nama :... NIM :... Umur :... Jenis Kelamin :... Nilai IPK :... Departemen : PROSTODONSIA No. Responden :... (diisi oleh peneliti) B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda! I. PENGETAHUAN 1. Apakah definisi SOP? a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan efisien b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja 2. Apakah definisi anamnesa? a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

109 C. Lembar Observasi DEPARTEMEN PROSTODONSIA Prosedur kerja dalam melakukan PENCETAKAN ANATOMIS DALAM PEMBUATAN GIGI TIRUAN CEKAT di Departemen Prostodonsia, yaitu : No. Prosedur Kerja 1. KESIAPAN PETUGAS a. Operator menggunakan jas lab b. Operator menggunakan masker c. Operator menggunakan sarung tangan d. Pasien menggunakan alas dada 2. ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS) a. Identitas pasien b. Keluhan utama c. Riwayat penyakit sistemik/infeksi d. Kebiasaan buruk e. Riwayat pemakaian gigi tiruan 3. PEMERIKSAAN a. Pemeriksaan ekstra oral b. Pemeriksaan intra oral c. Pemeriksaan gigi penyangga d. Pemeriksaan rontgen foto 4. MENENTUKAN DIAGNOSA 5. PERSIAPAN TINDAKAN a. Membuat rencana perawatan b. Informed consent c. Sterilisasi alat d. Persiapan alat dan bahan, yaitu : 1. Kaca mulut 2. Sonde 3. Pinset 4. Sendok cetak anatomis rahang atas dan rahang bawah 5. Rubber bowl 6. Spatula 7. Alginate 8. Dental stone 6. TINDAKAN MEDIK GIGI a. Sendok cetak dicoba ke dalam mulut pasien b. Sendok cetak diisi dengan alginate c. Memasukkan sendok cetak ke dalam mulut pasien Pelaksanaan Ya Tidak

110 d. Setelah mengeras, cetakan dilepas dari mulut pasien e. Hasil cetakan yang baik meliputi seluruh gigi, prosessus alveolaris, perlekatan otot, cetakan rahang atas mencakup hamular notch dan tuberositas maxillaris dan cetakan rahang bawah mencakup retromolar pad dan sulkus lingualis, cetakan halus, tidak poreus dan dasar sendok cetak tidak terlihat f. Melapor ke dokter jaga untuk menunjukkan hasil pencetakan anatomis g. Pengisian cetakan dengan dental stone sebanyak 3 kali 7. KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING a. Instruksi pasca perawatan

111 PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA a. Identitas Responden Nama :... NIM :... Umur :... Jenis Kelamin :... Nilai IPK :... Departemen : ORTODONSIA No. Responden :... (diisi oleh peneliti) b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda! I. PENGETAHUAN 1. Apakah definisi SOP? a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan efisien b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja 2. Apakah definisi anamnesa? a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

115 C. Lembar Observasi DEPARTEMEN ORTODONSIA Prosedur kerja dalam melakukan KONTROL PASIEN PESAWAT LEPASAN di Departemen Ortodonsia, yaitu : No. Prosedur Kerja 1. KESIAPAN PETUGAS a. Operator menggunakan jas lab b. Operator menggunakan masker c. Operator menggunakan sarung tangan d. Pasien menggunakan alas dada 2. ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS) a. Identitas pasien b. Apel gigi c. Keluhan utama d. Riwayat perawatan gigi e. Riwayat kesehatan pasien f. Kebiasaan buruk 3. PEMERIKSAAN a. Pemeriksaan ekstra oral b. Pemeriksaan intra oral 4. MENENTUKAN DIAGNOSA 5. PERSIAPAN TINDAKAN a. Membuat rencana perawatan b. Informed consent c. Sterilisasi alat d. Persiapan alat dan bahan, yaitu : 1. Kaca mulut 2. Sonde 3. Pinset 4. Tang lurus 5. Tang Bulat 6. Tang Trifus 7. Tang Bertingkat 8. Mikromotor 9. Bur 10. Model gigi 11. Status pasien 6. TINDAKAN MEDIK GIGI a. Melapor ke dokter jaga untuk memasukkan pasien Pelaksanaan Ya Tidak

116 No. Prosedur Kerja b. Memasukkan pasien ke ruang klinik c. Melapor kebagian administrasi departemen d. Melakukan kontrol terhadap pesawat lepasan pasien e. Melapor ke dokter jaga untuk menunjukkan hasil perawatan f. Membersihkan dental unit g. Melakukan pembayaran h. Meminta tanda tangan dokter jaga 7. KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING a. Instruksi pasca perawatan Pelaksanaan Ya Tidak

117 PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA A. Identitas Responden Nama :... NIM :... Umur :... Jenis Kelamin :... Nilai IPK :... Departemen : KONSERVASI GIGI No. Responden :... (diisi oleh peneliti) B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda! I. PENGETAHUAN 1. Apakah definisi SOP? a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan efisien b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja 2. Apakah definisi anamnesa? a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

121 C. Lembar Observasi DEPARTEMEN KONSERVASI GIGI Prosedur kerja dalam melakukan perawatan RESTORASI KLAS I RESIN KOMPOSIT di Departemen Konservasi Gigi, yaitu : No. Prosedur Kerja 1. KESIAPAN PETUGAS a. Operator menggunakan jas lab b. Operator menggunakan masker c. Operator menggunakan sarung tangan d. Pasien menggunakan alas dada 2. ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS) a. Identitas pasien b. Apel gigi c. Keluhan utama d. Riwayat kesehatan umum e. Riwayat kesehatan gigi umum 3. PEMERIKSAAN a. Pemeriksaan ekstra oral b. Pemeriksaan intra oral c. Pemeriksaan klinis d. Pemeriksaan subjektif e. Pemeriksaan objektif f. Pemeriksaan penunjang 4. MENENTUKAN DIAGNOSA 5. PERSIAPAN TINDAKAN a. Membuat rencana perawatan b. Informed consent c. Sterilisasi alat d. Persiapan alat dan bahan, yaitu : 1. Kaca mulut 2. Sonde lurus 3. Sonde setengah lingkaran 4. Pinset 5. Ekskavator 6. Instrument plastis 7. Burnisher 8. Semen stopper 9. Ball applicator/kuas 10. Macam-macam mata bur diamond highspeed 11. Bur polish 12. Cotton roll 13. Saliva ejector Pelaksanaan Ya Tidak

122 14. Articulating paper 15. Neirbeken/tray 16. Tempat kotoran 17. Contra angle high speed atau low speed 18. Alat light cure 19. Bahan etsa 20. Bahan bonding 21. Resin komposit 6. TINDAKAN MEDIK GIGI a. Preparasi kavitas b. Cuci dengan water syringe dan keringkan dengan air syringe c. Isolasi daerah kerja dengan cotton roll dan saliva ejector d. Aplikasi bahan etsa dengan kuas selama 15 detik e. Cuci permukaan yang dietsa dengan water syringe dan keringkan dengan air syringe f. Isolasi daerah kerja dengan cotton roll dan saliva ejector g. Aplikasi resin bonding dengan kuas + light cure selama 20 detik h. Aplikasi RK dengan instrument plastis (layer by layer) i. Adaptasi bahan RK dengan dinding kavitas menggunakan burnisher/ semen stopper j. Light cure selama 20-30 detik k. Konturing dengan carbide bur atau diamond bur l. Pemeriksaan dengan articulating paper m. Polishing 7. KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING a. Instruksi pasca perawatan

123 PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA A. Identitas Responden Nama :... NIM :... Umur :... Jenis Kelamin :... Nilai IPK :... Departemen : ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK No. Responden :... (diisi oleh peneliti) B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda! I. PENGETAHUAN 1. Apakah definisi SOP? a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan efisien b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja 2. Apakah definisi anamnesa? a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

127 C. Lembar Observasi DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK Prosedur kerja dalam melakukan perawatan PENCABUTAN GIGI SULUNG di Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Anak, yaitu : No. Prosedur Kerja 1. KESIAPAN PETUGAS a. Operator menggunakan jas lab b. Operator menggunakan masker c. Operator menggunakan sarung tangan d. Pasien menggunakan alas dada 2. ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS) a. Identitas pasien b. Keadaan umum c. Riwayat pre dan post natal d. Keluhan utama e. Riwayat perawatan gigi f. Kebiasaan buruk 3. PEMERIKSAAN a. Pemeriksaan ekstra oral b. Pemeriksaan intra oral c. Menghitung skor plak d. Pemeriksaan radiologis 4. MENENTUKAN DIAGNOSA 5. PERSIAPAN TINDAKAN a. Membuat rencana perawatan b. Informed consent c. Bekerja dengan four handed dentistry d. Sterilisasi alat e. Alat diletakkan di dalam tray f. Meja dental unit dialasi dengan handuk putih g. Persiapan alat dan bahan, yaitu : 1. Kaca mulut 2. Sonde lurus 3. Sonde setengah lingkaran 4. Pinset 5. Ekskavator 6. Tempat tampon 7. Tempat kotoran 8. Neirbeken 9. Tempat alkohol (deppen glass) 10. Karpul untuk anastesi lokal 11. Needle Pelaksanaan Ya Tidak

128 No. Prosedur Kerja 12. Alat pencabut gigi (tang dan elevator sesuai gigi yang Diekstraksi) 13. Tampon steril 14. Antiseptik desinfektan 15. Anastesi lokal 16. Analgetik/antibiotik (bila perlu) 6. TINDAKAN MEDIK GIGI a. Mengatur posisi kepala pasien b. Operator berdiri sesuai dengan indikasi gigi yang akan dicabut c. Mengaplikasikan bahan povidone iodine pada mukosa regio yang akan dicabut d. Anaestesi lokal pada mukosa regio yang akan dicabut e. Melakukan tes dengan sonde f. Melakukan ekstraksi g. Membersihkan soket gigi h. Memberikan tampon dengan povidone iodine 7. KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING a. Instruksi pasca pencabutan Pelaksanaan Ya Tidak

129 PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA A. Identitas Responden Nama :... NIM :... Umur :... Jenis Kelamin :... Nilai IPK :... Departemen No. Responden :... (diisi oleh peneliti) : ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda! I. PENGETAHUAN 1. Apakah definisi SOP? a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan efisien b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja 2. Apakah definisi anamnesa? a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

133 C. Lembar Observasi DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN Prosedur kerja dalam melakukan perawatan Topikal Aplikasi Fluor (TAF) di Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan/Kesehatan Gigi Masyarakat, yaitu : No. Prosedur Kerja 1. KESIAPAN PETUGAS a. Operator menggunakan jas lab b. Operator menggunakan masker c. Operator menggunakan sarung tangan d. Pasien menggunakan alas dada 2. ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS) a. Identitas pasien b. Apel gigi c. Keluhan utama d. Riwayat perawatan gigi e. Riwayat kesehatan pasien f. Kebiasaan buruk 3. PEMERIKSAAN a. Pemeriksaanekstra oral b. Pemeriksaan intra oral 4. MENENTUKAN DIAGNOSA 5. PERSIAPAN TINDAKAN a. Membuat rencana perawatan b. Informed consent c. Sterilisasi alat d. Persiapan alat dan bahan, yaitu : 1. Kaca mulut 2. Pinset 3. Sonde 4. Probe periodontal 5. Skeler 6. Kuret periodontal 7. Bur polish 8. Articulating paper 9. Cermin 10. Neirbeken/tray 11. Kapas 12. Cotton roll 13. Disclosing solution 14. Bubuk pumice 15. Larutan topikal aplikasi fluor 6. TINDAKAN MEDIK GIGI Pelaksanaan Ya Tidak

134 No. Prosedur Kerja a. Pasien duduk di kursi gigi b. Melapor ke dokter jaga untuk melakukan skeling c. Melakukan pembersihan karang gigi (skeling) d. Melapor ke dokter jaga untuk menunjukkan hasil pembersihan karang gigi (skeling) e. Pemakaian disclosing solution f. Melakukan profilaksis dengan bubuk pumice dan air menggunakan bur kecepatan rendah g. Melapor ke dokter jaga untuk melakukan topikal aplikasi h. Isolasi gigi i. Melakukan aplikasi fluor j. Gigi dibiarkan selama 3 menit 7. KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING a. Instruksi pasca perawatan Pelaksanaan Ya Tidak

135 Lampiran 2 : Distribusi Frekuensi Jawaban Responden tentang Pengetahuan di RSGMP FKG USU Tahun 2016 No Indikator 1. Apakah definisi SOP? a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan efisien b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja 2. Apakah definisi anamnesa? a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien 3. Apakah definisi diagnosa? a. Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit atau kondisi dari yang lainnya. b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik, tes laboratorium c. Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya 4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah ini? a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker 5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan? a. Sabun dan di bawah air mengalir b. Sabun dan di baskom c. Air dan alcohol 6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan? a. Memberikan informed consent b. Anamnesa c. Diagnosa Jumlah n % 205 0 2 168 38 1 202 4 1 163 25 19 169 34 4 119 82 6 99,0 0,0 1,0 81,2 18,4 0,4 97,6 1,9 0,5 78,7 12,1 9,2 81,6 16,4 2,0 57,5 39,6 2,9

136 No Indikator Jumlah n % 7. Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien? a. Sebelum tindakan b. Saat tindakan c. Setelah tindakan 8. Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian dari prosedur? a. Anamnesa b. Pemeriksaan c. Diagnosa 9. Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan bagian dari prosedur? a. Persiapan tindakan b. Tindakan Medik gigi c. Kontrol tindakan 10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling? a. Sebelum perawatan b. Saat perawatan c. Setelah perawatan 198 5 4 113 84 10 81 98 28 163 39 5 95,7 2,4 1,9 54,6 40,6 4,8 39,1 47,4 13,5 78,7 18,8 2,5

137 Lampiran 3 : Distribusi Frekuensi Jawaban Responden tentang Sarana dan Prasarana di RSGMP FKG USU Tahun 2016 No Indikator 1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM? 2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM? 3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM? 4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM? 5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM? 6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM? 7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM? 8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM? 9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM? 10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM? Jumlah N % 203 0 4 205 1 1 39 133 35 165 40 2 72 132 3 195 8 4 188 19 0 59 96 52 13 110 84 27 179 1 98,1 0,0 1,9 99,0 0,5 0,5 18,8 64,3 16,9 79,7 19,3 1,0 34,8 63,8 1,4 94,2 3,9 1,9 90,8 9,2 0,0 28,5 46,4 25,1 6,3 53,1 40,6 13,0 86,5 0,5

138 Lampiran 4 : Distribusi Frekuensi Kepatuhan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik dalam Pelaksanaan Standar Operasional Prosedur Berdasarkan Departemen di RSGMP FKG USU Tahun 2016 No. Departemen Kepatuhan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Jumlah Patuh Tidak patuh f % f % f % 1 Periodonsia 26 61,9 16 38,1 42 100,0 2 Ilmu Penyakit Mulut 4 66,7 2 33,3 6 100,0 3 Bedah Mulut Maksilofasial 19 76,0 6 24,0 25 100,0 4 Prostodonsia 22 91,7 2 8,3 24 100,0 5 Ortodonsia 34 82,9 7 17,1 41 100,0 6 Konservasi Gigi 33 80,5 8 19,5 41 100,0 7 Ilmu Kedokteran Gigi Anak 13 72,2 5 27,8 18 100,0 8 Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan 7 70,0 3 30,0 10 100,0

139 Lampiran 5 : Hasil Observasi untuk Variabel Sarana dan Prasarana di RSGMP FKG USU No. KETERANGAN ADA CHECK LIST PENILAIAN TIDAK MEMADAI ADA SARANA : 1. Ruang Rawat Jalan 2. Ruang Gawat Darurat 3. Ruang Pemulihan/Recovery Room 4. Ruang Operasi 5. Farmasi dan Bahan Kedokteran Gigi 6. Laboratorium Klinik 7. Laboratorium Teknik Gigi 8. Ruang Sentral Sterilisasi 9. Radiologi 10. Ruang Tunggu 11. Ruang Administrasi 12. Ruang Toilet PRASARANA : 13. Tenaga Listrik 14. Penyediaan Air Bersih 15. Instalasi Pembuangan Limbah 16. Alat Komunikasi 17. Alat Pemadam Kebakaran 18. Tempat parkir TIDAK MEMADAI

Uji Validitas dan Reliabilitas Kuesioner Uji Validitas Pengetahuan Scale Mean if Item Deleted Item-Total Statistics Scale Variance if Item Deleted Corrected Item- Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted pengetahuan-1 44.20 35.642.881.884 pengetahuan-2 44.30 34.326.595.721 pengetahuan-3 44.30 37.589.664.806 pengetahuan-4 44.55 33.524.553.767 pengetahuan-5 44.25 36.618.820.896 pengetahuan-6 44.40 33.832.601.767 pengetahuan-7 44.45 36.997.754.797 pengetahuan-8 44.45 34.050.513.773 pengetahuan-9 44.40 34.884.851.829 pengetahuan-10 44.35 36.450.741.817 pengetahuan-total 23.35 9.713 1.000.626 Reliability Scale: ALL VARIABLES Case Processing Summary N % Cases Valid 20 100.0 Excluded a 0.0 Total 20 100.0 a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items.814 10 83

141 Uji Validitas Sarana dan Prasarana Scale Mean if Item Deleted Item-Total Statistics Scale Variance if Item Deleted Corrected Item- Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted sarana & prasarana-1 42.80 34.379.612.632 sarana & prasarana-2 42.50 36.684.467.756 sarana & prasarana-3 43.00 36.105.507.750 sarana & prasarana-4 42.80 40.063.757.869 sarana & prasarana-5 42.80 37.853.876.873 sarana & prasarana-6 42.95 39.629.889.892 sarana & prasarana-7 42.50 38.789.813.837 sarana & prasarana-8 42.60 39.937.757.795 sarana & prasarana-9 42.65 34.345.704.727 sarana & prasarana-10 42.90 36.937.812.862 sarana & prasarana-total 22.50 10.263 1.000.543 Reliability Scale: ALL VARIABLES Case Processing Summary N % Cases Valid 20 100.0 Excluded a 0.0 Total 20 100.0 a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items.848 10

142 Output SPSS Tabel Frekuensi umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <23,2 tahun 145 70.0 70.0 70.0 >23,2 tahun 62 30.0 30.0 100.0 Total 207 100.0 100.0 jenis kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid laki-laki 25 12.1 12.1 12.1 perempuan 182 87.9 87.9 100.0 Total 207 100.0 100.0 IPK Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 2,00-2,50 14 6.8 6.8 6.8 2,51-3,00 70 33.8 33.8 40.6 >3,00 123 59.4 59.4 100.0 Total 207 100.0 100.0 pengetahuan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid baik 177 85.5 85.5 85.5 cukup 30 14.5 14.5 100.0 Total 207 100.0 100.0

143 sarana prasarana Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid baik 180 87.0 87.0 87.0 cukup 27 13.0 13.0 100.0 Total 207 100.0 100.0 kepatuhan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Patuh 158 76.3 76.3 76.3 tidak patuh 49 23.7 23.7 100.0 Total 207 100.0 100.0 IPK Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <3,00 84 40.6 40.6 40.6 >3,00 123 59.4 59.4 100.0 Total 207 100.0 100.0

144 Tabel Distribusi Frekuensi per butir pengetahuan-1 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 205 99.0 99.0 99.0 menjawab c 2 1.0 1.0 100.0 Total 207 100.0 100.0 pengetahuan-2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 168 81.2 81.2 81.2 menjawab b 38 18.4 18.4 99.5 menjawab c 1.5.5 100.0 Total 207 100.0 100.0 pengetahuan-3 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 202 97.6 97.6 97.6 menjawab b 4 1.9 1.9 99.5 menjawab c 1.5.5 100.0 Total 207 100.0 100.0 pengetahuan-4 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 163 78.7 78.7 78.7 menjawab b 25 12.1 12.1 90.8 menjawab c 19 9.2 9.2 100.0 Total 207 100.0 100.0

145 pengetahuan-5 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 169 81.6 81.6 81.6 menjawab b 34 16.4 16.4 98.1 menjawab c 4 1.9 1.9 100.0 Total 207 100.0 100.0 pengetahuan-6 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 119 57.5 57.5 57.5 menjawab b 82 39.6 39.6 97.1 menjawab c 6 2.9 2.9 100.0 Total 207 100.0 100.0 pengetahuan-7 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 198 95.7 95.7 95.7 menjawab b 5 2.4 2.4 98.1 menjawab c 4 1.9 1.9 100.0 Total 207 100.0 100.0 pengetahuan-8 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 113 54.6 54.6 54.6 menjawab b 84 40.6 40.6 95.2 menjawab c 10 4.8 4.8 100.0 Total 207 100.0 100.0

146 pengetahuan-9 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 81 39.1 39.1 39.1 menjawab b 98 47.3 47.3 86.5 menjawab c 28 13.5 13.5 100.0 Total 207 100.0 100.0 pengetahuan-10 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 163 78.7 78.7 78.7 menjawab b 39 18.8 18.8 97.6 menjawab c 5 2.4 2.4 100.0 Total 207 100.0 100.0 sarana & prasarana-1 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 203 98.1 98.1 98.1 menjawab c 4 1.9 1.9 100.0 Total 207 100.0 100.0 sarana & prasarana-2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 205 99.0 99.0 99.0 menjawab b 1.5.5 99.5 menjawab c 1.5.5 100.0 Total 207 100.0 100.0 sarana & prasarana-3 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 39 18.8 18.8 18.8 menjawab b 133 64.3 64.3 83.1 menjawab c 35 16.9 16.9 100.0 Total 207 100.0 100.0

147 sarana & prasarana-4 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 165 79.7 79.7 79.7 menjawab b 40 19.3 19.3 99.0 menjawab c 2 1.0 1.0 100.0 Total 207 100.0 100.0 sarana & prasarana-5 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 72 34.8 34.8 34.8 menjawab b 132 63.8 63.8 98.6 menjawab c 3 1.4 1.4 100.0 Total 207 100.0 100.0 sarana & prasarana-6 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 195 94.2 94.2 94.2 menjawab b 8 3.9 3.9 98.1 menjawab c 4 1.9 1.9 100.0 Total 207 100.0 100.0 sarana & prasarana-7 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 188 90.8 90.8 90.8 menjawab b 19 9.2 9.2 100.0 Total 207 100.0 100.0 sarana & prasarana-8 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 59 28.5 28.5 28.5 menjawab b 96 46.4 46.4 74.9 menjawab c 52 25.1 25.1 100.0 Total 207 100.0 100.0

148 sarana & prasarana-9 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 84 40.6 40.6 40.6 menjawab b 110 53.1 53.1 93.7 menjawab c 13 6.3 6.3 100.0 Total 207 100.0 100.0 sarana & prasarana-10 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid menjawab a 27 13.0 13.0 13.0 menjawab b 179 86.5 86.5 99.5 menjawab c 1.5.5 100.0 Total 207 100.0 100.0 kepatuhan-1 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid dilakukan lengkap 207 100.0 100.0 100.0 kepatuhan-2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid dilakukan lengkap 207 100.0 100.0 100.0 kepatuhan-3 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid dilakukan lengkap 207 100.0 100.0 100.0 kepatuhan-4 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid dilakukan lengkap 207 100.0 100.0 100.0