Lampiran KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT DENGAN KUALITAS PELAYANAN PUSKESMAS Data masyarakat ( Responden) (lingkari kode angka sesuai an masyarakat/responden) Nomor Responden... Diisi oleh petugas Umur... Tahun Jenis kelamin. Laki-Laki. Perempuan Pendidikan terakhir. SD kebawah. D-D-D. SMP 5. S-. SMA 6. S- Keatas Pekerjaan Utama. PNS/TNI/Polri. Pegawai Swasta. Wiraswasta / Usahawan. Pelajar / Mahasiswa 5. Lainnya Kunjungan ke puskesmas. Pertama. Kedua. Lebih dari dua kali Pendapat tentang Kepuasan Masyarakat (lingkari kode huruf sesuai an masyarakat / Responden) PERTANYAAN JAWABAN P *). Bagaimana pemahaman saudara a. Tidak mudah tentang kemudahan prosedur b. Kurang mudah pelayanan di unit ini? c. Mudah. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanandan jenis pelayanannya? d. Sangat mudah a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisplinan petugas 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung petugas a. Tidak jelas b. Kurang jelas c. Jelas d. Sangat jelas a. Tidak disiplin b. Kurang disiplin c. Disiplin d. Sangat disiplin a. Tidak bertanggung b. Kurang bertanggung c. Bertanggung
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas 7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini? 8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendaptkan pelayanan di unit ini? 9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan kean petugas dalam memberikan pelayanan? 0. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan?. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan?. Bagaimana pendapat saudara tentang pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan?. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan?. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini? d. Sangat bertanggung a. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu a. Tidak cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat a. Tidak adil b. Kurang adil c. Adil d. Sangat adil a. Tidak sopan dan b. Kurang sopan dan c. Sopan dan d. Sangat sopan dan a. Tidak wajar b. Kurang wajar c. Wajar d. Sangat wajar a. Selalu tidak sesuai b. Kadang- kadang sesuai c. Banyak sesuai d. Selalu sesuai a. Selalu tidak tepat b. Kadang- kadang tepat c. Banyak tepatnya d. Selalu tepat a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman c. Nyaman d. Sangat nyaman a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman 5
Pernyataan Penelitian Petunjuk pengisian : Berikan penilaian dengan memberikan tanda ( check ) pada kolom yang telah disediakan terhadap daftar pernyatan yang tertera di bawah ini dimana = sangat tidak setuju, = tidak setuju, = kurang setuju, = setuju, dan 5 = sangat setuju I. Tangible / Fasilitas Fisik No. Pernyataan 5. Puskesmas telah memiliki gedung yang bersih dan terawat serta petugas yang rapi.. Puskesmas telah memliki peralatan kesehatan yang memadai.. Puskesmas telah memiliki ruang tunggu yang memadai untuk menampung pasien yang datang.. Puskesmas telah memiliki apotek 5. Ruang pemeriksaan pasien memadai dan terjaga privasinya. II. Reliability / Kehandalan No. Pernyataan 5. Diagnosa dokter terhadap penyakit pasien akurat.. Dokter memeriksa pasien dengan sungguh sungguh.. Dokter memberikan resep yang tepat terhadap pasien.. Perawat bekerja sama dengan dokter dengan baik. 5. Puskesmas dapat memenuhi pelayanan yang dijanjikan kepada masyarakat. 6. Puskesmas memberikan pelayanan yang cepat dan tidak berbelit belit. 7. Puskesmas memberikan informasi pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. III. Responsiveness / Daya Tanggap No. Pernyataan 5. Dokter bersedia mendengarkan keluhan dari pasien.. Petugas puskesmas memberikan informasi yang dibutuhkan dengan baik.. Petugas puskesmas / perawat memberi tahu bila ada keterlambatan pemeriksaan pasien. 6
. Petugas apotek memberi tahu lamanya proses pemberian obat. 7
Assurance / JaminanKepastian No. Pernyataan 5. Petugas puskesmas selalu sabar menghadapi keluh kesah pasien.. Dokter selalu terhadap setiap pasien yang datang ke ruangannya.. Semua petugas puskesmas selalu menampilkan senyum terhadap pasien yang datang.. Dokter dengan sabar memberi penjelasan mengenai penyakit yang diderita pasien. 5. Dokter memberikan alasan atau timbulnya penyakit yang diderita pasien. IV. Emphaty / Empati No. Pernyataan 5. Dokter selalu ingat terhadap permasalahan / keluhan pasien sebelumnya.. Dokter selalu menanyakan kabar dan keadaan pasien.. Dokter selalu mendengarkan dengan seksamasemua keluhan pasien.. Dokter dapat mengenal setiap pasien yang datang berobat. 5. Petugas pendaftaran puskesmas selalu menanyakan kabar dari setiap pasien yang datang. 6. Petugas puskesmas dapat mengenal pasien dengan baik. 7. Kesediaan petugas untuk meminta maaf bila terjadi kesalahan. 8