40 METODE Desain dan Waktu Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional menggunakan data sekunder hasil Riskesdas 007 dengan disain cross sectional, dimana pengukuran outcome dan potential predictor dilakukan secara simultan pada waktu yang bersamaan (Aswin 997) sesuai dengan data hasil Riskesdas 007 yang tersedia. Penelitian dilaksanakan pada bulan Februari 00 sampai April 00. Populasi dan Penarikan Sampel Populasi dan sampel menggunakan data sekunder yang diperoleh dari Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) Kementerian Kesehatan RI di Jakarta. Populasi dalam Riskesdas Provinsi Kalimantan Barat 007 adalah seluruh rumah tangga di seluruh pelosok Provinsi Kalimantan Barat. Sampel rumah tangga dan anggota rumah tangga identik dengan daftar sampel rumah tangga dan anggota rumah tangga Survey Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Provinsi Kalimantan Barat tahun 007. Metode penghitungan dan cara penarikan sampel identik pula dengan two stage sampling yang digunakan dalam Susenas 007. Setiap kabupaten/kota yang masuk dalam kerangka sampel kabupaten/kota, diambil sejumlah blok sensus yang proporsional terhadap jumlah rumah tangga di kabupaten/kota tersebut. Sebuah blok sensus masuk kedalam sampel blok sensus pada sebuah kabupaten/kota bersifat proporsional terhadap jumlah rumah tangga pada sebuah kabupaten/kota (probability proportional to size). Bila dalam sebuah blok sensus terdapat lebih dari 50 (seratus lima puluh) rumah tangga maka dalam penarikan sampel di tingkat ini akan dibentuk sub-blok sensus. Secara keseluruhan, berdasarkan sampel blok sensus dalam Susenas 007 yang berjumlah 578 (seribu lima ratus tujuh puluh delapan) sampel blok sensus dan berhasil mengunjungi 456 blok sensus dari kabupaten/kota dari 4 kabupaten/kota yang ada ( kabupaten, yaitu Kabupaten Kayong Utara dan Kabupaten Kubu Raya tidak termasuk dalam sampel karena baru pemekaran saat data diambil).
4 Setiap blok sensus terpilih kemudian dipilih 6 (enam belas) rumah tangga secara acak sederhana (simple random sampling), yang menjadi sampel rumah tangga dengan jumlah rumah tangga di blok sensus tersebut. Secara keseluruhan, jumlah sampel rumah tangga dari kabupaten/kota dalam Susenas Provinsi Kalimantan Barat adalah 7 96 (tujuh ribu dua ratus Sembilan puluh enam), sedang dalam penelitian ini berhasil mengumpulkan 6769 rumah tangga. Selanjutnya seluruh anggota rumah tangga dari setiap rumah tangga yang terpilih dari kedua proses penarikan sampel tersebut di atas diambil sebagai sampel individu, kemudian dari kabupaten/kota pada Susenas Provinsi Kalimantan Barat 007 terdapat 76 (tiga puluh satu ribu tujuh ratus enam puluh satu) sampel anggota rumah tangga dan berhasil mengumpulkan 7 77 (dua puluh tujuh ribu tiga ratus tujuh puluh tujuh) individu anggota rumah tangga yang sama dengan Susenas 007. Secara sederhana penentuan sampel dalam Riskesdas (007) untuk di Provinsi Kalimantan Barat dapat dilihat pada skema sebagai berikut : Two Stage Sampling kab/kota Probability Proportional to Size BS BS BS 578 BS ~ 456 BS Simple Random Sampling 6 6 6 RT RT RT RT RT RT 7 96 RT ~ 6769 RT 76 ind ~ 7 77 ind Keterangan: BS = Blok Sensus = Ke-n RT = Rumah Tangga = Dibagi (breakdown) Ind = ~ = Sebagai sampel Gambar Skema Urutan Pengambilan Sampel Penelitian
4 Dalam penelitian ini jumlah sampel yang diperoleh dari Balitbangkes Kementerian Kesehatan RI sebanyak 75 rumah tangga selanjutnya ditetapkan rumah tangga dengan kriteria inklusi rumah tangga yang mempunyai balita umur 6 59 bulan sebagai sampel. Indikator z-score status gizi BB/TB, TB/U dan BB/U menggunakan range pada WHO Anthrop 007 sebagai berikut: Batas z-score BB/TB ± 5SD Batas z-score TB/U ± 6SD Batas z-score BB/U -6SD sampai +5SD Jumlah sampel 99 rumah tangga balita (Gambar 4).. Jumlah total sampel 75 Jumlah sampel 99 Gambar 4 Skema Jumlah dan Pengambilan Sampel Kriteri eksklusi : 0 5 bulan = 68 Data BB & TB tdk sesuai = 6 Data Orang tua missing = 5 Pengolahan dan Analisis Data Data Penerapan Pesan Gizi Seimbang Data penerapan gizi seimbang didasarkan pada PUGS ( pesan) yang diambil dari data Riskesdas 007 sesuai dengan data masing-masing item pesan yang ada. Selanjutnya masing-masing item pesan diberi skor yang mengacu pada cara penilaian penerapan pesan gizi seimbang Hardinsyah (998) dengan modifikasi. Data yang dapat diukur dalam penelitian ini sesuai dengan data yang diperoleh dari hasil Riskesdas 007, terdapat 8 pesan dari pesan, yaitu: ) Makanlah aneka ragam makanan. Penilaian dengan melakukan pendekatan jenis pangan hewani dan sayur yang dikonsumsi di rumah tangga. Terpenuhi jika dalam menu makanan rumah tangga terdapat makanan hewani dan sayur. ) Makanlah makanan untuk memenuhi kecukupan energi. Penilaian dilakukan dengan pendekatan jumlah energi per kapita dibandingkan dengan rata-rata
4 konsumsi energi penduduk Indonesia sebesar 000 kalori (WNPG 004). Terpenuhi jika konsumsi energi lebih tinggi atau sama dengan 000 kalori dan tidak memenuhi jika kurang dari 000 kalori. ) Makanlah makanan sumber karbohidrat setengah dari kebutuhan energi. Penilaian dengan pendekatan jumlah kabohidrat yang dikonsumsi per kapita dibandingkan dengan referen konsumsi karbohidrat hasil Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi (WNKPG 004) sebesar 50% - 65% dari kebutuhan kalori. Terpenuhi jika konsumsi karbohidrat per kapita 50% - 65% dari kebutuhan kalori dan tidak terpenuhi jika konsumsi karbohidrat per kapita dibawah 50% atau diatas 65% dari kebutuhan kalori. 4) Batasi konsumsi lemak dan minyak ¼ dari kecukupan energi. Penilaian dengan pendekatan jumlah lemak yang dikonsumsi dibandingkan dengan referen hasil WNKPG (004) sebesar 0% 0% dari kebutuhan kalori. Terpenuhi jika konsumsi lemat per kapita 0% - 0% dari kebutuhan kalori dan tidak terpenuhi jika konsumsi lemak per kapita dibawah 0% atau diatas 0% dari kebutuhan kalori. 5) Gunakan garam beriodium. Penilaian dengan menggunakan pengujian garam yang digunakan rumah tangga menggunakan Iodina test. Terpenuhi jika hasil test menunjukkan warna ungu dan tidak terpenuhi jika hasil test tidak berwarna atau ungu muda. 6) Makanlah sumber zat besi. Penilaian dengan pendekatan jenis makanan sumber zat besi (Fe) yang konsumsi per kapita rumah tangga. Terpenuhi jika dalam menu makanan terdapat satu atau lebih sumber makanan zat besi (pangan hewani, kacang-kacangan dan sayuran berwarna hijau tua) dan tidak terpenuhi jika dalam menu makanan tidak terdapat satu jenis sumber makanan zat besi. 7) Lakukan aktivitas fisik secara teratur. Penilaian dilakukan dengan menanyakan pada ibu balita menggunakan kuesioner yang telah dilakukan pada Riskesdas 007 dan dibuat kategori cukup apabila kegiatan dilakukan terus-menerus sekurangnya 0 menit dalam satu kegiatan tanpa henti dan secara kumulatif 50 menit selama lima hari dalam satu minggu. Kurang apabila kegiatan dilakukan terus-menerus sekurangnya 0 menit dalam satu
44 kegiatan tanpa henti dan secara kumulatif kurang dari 50 menit selama lima hari dalam satu minggu. 8) Hindari minum minuman beralkohol. Penilaian dilakukan dengan menanyakan kepada ibu balita kebiasaan minum minuman beralkohol pada bulan terakhir. Memenuhi pesan jika tidak pernah minum minuman beralkohol dan tidak memenuhi pesan jika pernah minum minuman beralkohol. Masing-masing pesan dikategorikan secara nominal dengan skor 0, jika tidak memenuhi dan skor jika memenuhi pesan masing-masing pesan gizi seimbang. Selanjutnya kategori penerapan pesan gizi seimbang dikatakan baik jika total skor 4 8 dan kurang baik jika total skor < 4. (Tabel ) Tabel Penilaian Penerapan Pesan Gizi Seimbang No. Pesan Terpenuhi Skor Tidak terpenuhi Makanlah aneka ragam makanan 0 Makanlah makanan untuk memenuhi kecukupan energi Makanlah makanan sumber karbohidrat setengah dari kebutuhan energi 0 0 4 Batasi konsumsi lemak dan minyak ¼ dari kecukupan energi 0 5 Gunakan garam beriodium 0 6 Makanlah sumber zat besi 0 7 Lakukan aktivitas fisik secara teratur 0 8 Hindari minum minuman beralkohol 0 Total skor 0 Keterangan : Skor Skor 0 Jumlah skor 4 8 Jumlah skor < 4 : Pesan terpenuhi : Pesan tidak terpenuhi : Penerapan PUGS baik : Penerapan PUGS kurang baik
45 Data Perilaku KADARZI Data perilaku KADARZI dari masing-masing indikator KADARZI yang diteliti diambil dari data hasil Riskesdas 007 sesuai dengan ketersediaan data, dimana pada Riskesdas 007 menggunakan kuesioner dan pendekatan (proxy) recall x 4 jam. Indikator yang dapat dinilai pada penelitian ini terdiri dari 4 indikator dari 5 indikator, masing-masing adalah indikator ke- yaitu teratur menimbangkan berat badan balita, indikator ke- makan aneka ragam makanan, indikator ke-4 yaitu menggunakan garam beriodium dan indikator ke- 5 yaitu minum suplemen gizi ssuai anjuran, sedangkan indikator ke- pemberian ASI eksklusif tidak diukur karena terbatasnya ketersediaan data Masing-masing indikator dijadikan dasar penilaian perilaku KADARZI sesuai dengan pedoman KADARZI pada KEPMENKES RI No. 747/Menkes/SK/VI/007 dengan modifikasi pada indikator makan aneka ragam makanan dengan pendekatan ada tidaknya sumber pangan hewani dan sayur dalam menu makanan rumah tangga, selanjutnya dikategorikan baik jika memenuhi 4 indikator yang dinilai dan kurang baik jika tidak memenuhi 4 indikator yang dinilai (Tabel ). Tabel Penilaian Perilaku KADARZI No. Indikator Perilaku KADARZI Kategori Menimbang berat badan secara teratur Makan beraneka ragam Baik: Bila ~ 4 kali berturut-turut Belum baik: Bila < 4 kali berturut-turut Baik: Bila makan lauk hewani dan sayur Belum baik:bila tidak makan lauk hewani dan sayur *) Menggunakan garam beriodium Baik : warna ungu Belum baik : warna tidak berubah 4 Memberikan suplemen gizi sesuai anjuran Baik: Bila mendapat kapsul biru pada bulan Feb atau Agt (6- bln). Bila mendapat kapsul merah setiap bulan Feb dan Agt (-59 bln). Belum baik: Bila tidak mendapat kapsul biru/merah *) Modifikasi
46 Data Status Gizi Data Status gizi didasarkan pada pada (tiga) indeks pengukuran status gizi, yaitu berat badan menurut tinggi badan (BB/TB), tinggi badan menurut umur (TB/U) dan berat badan menurut umur (BB/U). Kategori status gizi didasarkan pada baku antropometri WHO 006 dengan melihat nilai z-score dari masingmasing indeks status gizi sebagai berikut: a. Berdasarkan indeks BB/TB : Kategori gemuk Kategori normal Kategori kurus Kategori sangat Kurus b. Berdasarkan indeks TB/U Kategori normal Kategori pendek Kategori sangat pendek c. Berdasarkan indeks BB/U Kategori gizi lebih Kategori gizi baik Kategori gizi kurang Kategori gizi buruk z-score >.0 SD z-score - SD s.d + SD z-score < - SD s.d - SD z-score < -.0 SD z-score > -.0 SD z-score < -.0 SD s.d - SD z-score < -.0 SD z-score > + SD z-score - SD s.d + SD z-score < - SD s.d - SD z-score < - SD 4 Data Infeksi Data infeksi yang diambil adalah infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), diare, demam thypoid, malaria, campak dan demam berdarah. Penilaian menggunakan kuesioner dengan menanyakan pernah menderita atau pernah didiagnosa oleh tenaga medis pada bulan dan bulan terakhir. Selanjutnya dikategorikan pernah atau tidak pernah menderita satu atau lebih penyakit ISPA, diare, demam thypoid, malaria, campak atau demam berdarah. 5 Data Konsumsi Gizi Balita Data konsumsi gizi akan didasarkan pada kelompok zat gizi, yaitu zat gizi energi, protein dan vitamin A sesuai dengan ketersediaan data Riskesdas 007. Selanjutnya kebutuhan masing-masing zat gizi dihitung berdasarkan kelompok umur menggunakan standar AKG tahun 004. 6 Data Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
47 Data ini diukur dengan menggunakan skoring dari beberapa jawaban pertanyaan tentang akses dan pemanfaatan pelayanan kesehatan sesuai dengan kuesioner yang ada di Riskesdas 007. Penentuan kategori memakai kategori yaitu baik jika memenuhi 50% dari total skor dan kurang baik jika < 50% total skor (Tabel 4). Tabel 4 Penilaian Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan No Indikator Skor Berapa jarak yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat (RS, Puskesmas, Pustu, Dokter praktek, Bidan Praktek)? - < KM - 5 KM - > 5 KM Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat (Rumah Sakit, Puskesmas, Pustu, Dokter praktek, Bidan Praktek)? - 5 menit - 6 0 menit - > 0 menit Berapa jarak yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat (Posyandu, Poskesdes, Polindes)? - < KM - 5 K - > 5 KM 4 Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat (Posya Poskesdes, Polindes)? - 5 menit - 6 0 menit - > 0 menit 5 Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat? 6 Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan Posyandu/ Poskesdes dalam bulan terakhir? 7 Penimbangan - ya - tidak 8 Penyuluhan 9 Imunisasi 0 KIA
48 Lanjutan No Indikator Skor Suplementasi Gizi (Vit A, Fe, Multigizi Mikro) Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan Polindes/ Bidan Desa dalam bulan terakhir? Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak ditimbang? tahu pernah 4 Apakah dalam 6 bulan terakhir anak mendapatkan kapsul vitamin A 5 Pemeriksaan balita 6 Pengobatan - tidak Total skor 48 - Baik jika total skor 4 ( 50%) - Sedang Jika total skor < 4 (< 50%) 7 Data Kesehatan Lingkungan Data kesehatan lingkungan diolah dengan skoring dari beberapa item jawaban pertanyaan, terdiri dari higiene dan sanitasi lingkungan. Kuesioner yang digunakan sesuai dengan kuesioner Riskesdas 007 tentang sanitasi lingkungan dan higiene ibu. Penentuan kategori memakai kategori yaitu baik jika memenuhi 50% dari total skor dan kurang baik jika < 50% total skor (Tabel 5) Tabel 5 Penilaian Kesehatan Lingkungan No. Macam dan Indikator Skor Berapa jumlah pemakaian air untuk keperluan rumah tangga? - 00 liter - 50 99,9 liter - < 49,9 lite Berapa jarak untuk memperoleh air (pulang pergi) - KM - > KM
49 Lanjutan No. Macam dan Indikator Skor Berapa lama waktu untuk memperoleh air (pulang pergi) - 0 menit - > 0 menit 4 Apakah di sekitar sumber sumber air dalam radius < 0 meter terdapat sumber pencemaran (air limbah/tangki septik/sampah)? ada sumber air 5 Apakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh dengan mudah sepanjang tahun (mudah) - Sulit dimusim kemarau - Sulit sepanjang tahun Number 6 Air yang digunakan Keruh 7 Air yang digunakan Berwarna 8 Air yang digunakan Berasa 9 Air yang digunakan Berbusa 0 Air yang digunakan Berbau Apakah jenis sarana / tempat penampungan air minum sebelum dimasak? - Wadah/tandon tertutup - Wadah/tandon terbuka ada/langsung dari sumber Apakah perlakuan terhadap air yang akan diminum diminum - Dimasak terlebih dahulu - Langsung diminum Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi / tempat cuci/dapur? - Penampunagn tertutup di perkarangan / SPAL - Penampungan terbuka di perkarangan - Penampungan di luar perkarangan, Tanpa penampungan/ ditanah/langsung ke got / sungai 4 Bagaimana saluran penampungan air limbah dari kamar mandi / tempat cuci/dapur? - Tertutup - Terbuka - Tanpa saluran 5 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di luar rumah
50 Lanjutan No. Macam dan Indikator Skor 6 Tempat sampah tertutup 7 Apakah tersedia tempat penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah 8 Tempat sampah tertutup 9 Apakah buang air besar di jamban 0 Mencuci tangan pakai sabun sebelum makan Mencuci tangan pakai sabun sebelum menyiapkan makanan. Mencuci tangan setelah buang air besar Mencuci tangan pakai sabun setelah memegang binatang 4 Biasa merokok dengan anggota rumah tangga Total skor 7 - Baik Jika total skor 6 ( 50%) - Kurang baik Jika total skor < 6 (<50%) 8 Data Pengeluaran Rumah Tangga Data ini adalah data pengeluaran rata-rata yang digunakan rumah tangga untuk keperluan makanan rumah tangga, selanjutnya dikategorikan diatas atau sama dengan rata-rata pengeluaran keluarga untuk pangan sampel dan dibawah ratarata. Analisis data hasil penelitian disajikan dalam bentuk deskriptif dan inferensial. Analisis univariat dilakukan untuk menggambarkan distribusi dan frekuensi masing-masing variabel yang disajikan dalam bentuk narasi, tabel dan grafik sesuai dengan hasil penelitian. Analisis bivariat digunakan untuk menggambarkan hubungan antara masing-masing variabel dependen dan variabel independen. Uji kemaknan
5 menggunakan metode Chi-Square ( ) (Selvin 996). Kemaknaan statistik yang dipakai adalah < 0.05 dan tabel x digunakan untuk melihat nilai odd ratio (OR) pada variabel yang secara signifikan berhubungan secara statistik (Kleinbaum 994). Berikut ini gambaran perhitungan OR antara exposure dan outcome : (Viera 008) Tabel 6 Contoh Tabel Hubungan exposure dengan outcome Develop outcome Not develop Jumlah outcome Exposed A B A + B = n Not exposed C D C + D = n Jumlah A + C = m B + D = m A + B + C + D = N Odds A/C B/D OR = A/C B/D = AD/BC Keterangan : OR = menunjukkan antara dua kelompok (exposure dan not exposure) mempunyai peluang yang sama. OR < menunjukkan bahwa kelompok exposure mempunyai peluang lebih kecil terhadap kejadian outcome OR > menunjukkan bahwa kelompok exposure mempunyai peluang lebih besar terhadap kejadian outcome Analisis multivariat dengan menggunakan uji regresi logistik ganda untuk mengetahui perbedaan determinan atau pengaruh dari sejumlah variabel independen terhadap variabel dependen. Analisis regresi logistik ganda merupakan alat yang sangat kuat untuk menganalisis pengaruh antara sebuah paparan dan outcome (skala ordinal) dan dengan serentak mengontrol pengaruh sejumlah faktor perancu potensial. Analisis ini juga mempunyai kelebihan dibandingkan dengan
5 regresi linier, yaitu mampu mengkonversi koefisien regresi (β) menjadi odd ratio (OR) (Murti 00). Rumus model regresi logistik ganda dalam penelitian ini sebagai berikut : Keterangan : Y β Y = β 0 + β X + β X + β X +... + β X = Status Gizi Balita = Koefisien regresi β.. β = Koefisien regresi variabel bebas X... X X = Varabel Infeksi X = Variabel Konsumsi Energi X = Variabel Konsumsi Protein X 4 = Variabel Konsumsi Vitamin A X 5 = Variabel Pelayanan Kesehatan X 6 = Variabel Kesehatan Lingkungan X 7 = Variabel Pendidikan ayah X 8 = Variabel Pendidikan ibu X 9 = Variabel Pengeluaran Rumah Tangga X 0 = Variabel Penerapan Pesan Gizi Seimbang = Variabel Perilaku KADARZI X Besar risiko menggunakan perhitungan OR dengan rumus sebagai berikut : Exp{(ln OR) ±.96 /a-/n +/c-/n } dan nilai confidence interval (CI) sebesar 95% jika CI pada rentang nilai, maka OR tidak signifikan secara statistik (Dodge 008). Pengujian model menggunakan pengujian model penuh (omnibus test of model coefficients) dengan tingkat signifikansi < 0.05. Prediksi nilai observasi ditentukan dengan melihat hasil Hosmer and Lemeshow Test dan untuk menghindari multikolinearitas antar variabel independent ditetapkan nilai korelasi < 0.8 dengan melihat matrik korelasi antar variabel independent (Kuncoro 004). Pengolahan dan analisis data masing-masing menggunakan software Microsoft Office Excell 007, WHO Anthro versi.0. tahun 009 dan software SPSS (Statistic Program for Social Science) for windows versi 6.0. tahun 006.