````Hemoroid (Um) Written by miftah Saturday, 17 September 2011 02:43 LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : Nn H Jenis Kelamin/Usia : Perempuan/19 tahun Alamat : Kekalik Tanggal MRS : 25 mei 2009 Tanggal pemeriksaan : 28 mei 2009 II. KELUHAN UTAMA Timbul benjolan pada lubang pantat III. ANAMNESIS a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging yang hilang timbul dari lubang pantat. Tonjolan tersebut muncul dari lubang pantat terutama saat mengedan dan
BAB. Pasien mengaku keluhan ini dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu. Awalnya berupa tonjolan kecil yang lama kelamaan dirasakan semakin membesar dan terasa seperti menyumbat lubang pantat, gatal (-).,Pasien juga mengeluh nyeri setiap BAB dan kotoran bercampur darah. Darah yang keluar kadang menetes berupa darah merah segar dan lebih sering bercampur dengan kotoran. Sebelum adanya keluhan tersebut pasien mengatakan sering susah BAB (sembelit dan jarang BAB) dan sampai sekarang keluhan masih dirasakan. BAB rata-rata 2 hari sekali dengan keluar kotoran agak padat sehingga pasien sering mengedan keras ketika BAB, BAK tidak dikeluhkan, gatal daerah anus (-), mual muntah (-), demam (-). Pasien mengaku pernah berobat ke puskesmas kemudian ke poli bedah RSU Mataram dan diberi obat antihemoroid dan penghilang nyeri, keluhan dirasakan berkurang namun dapat kambuh dan memberat jika tidak minum obat. Akhirnya setelah sekian lama mengkonsumsi obat dan kontrol namun tidak banyak perubahan, malah penyakitnya semakin memberat kemudian pasien dianjurkan untuk operasi. b. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan kelainan ginjal disangkal oleh pasien c. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh sakit seperti yang pasien rasakan d. Riwayat Alergi Pasien tidak mengalami alergi terhadap makanan atau obat-obatan IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present Keadaan Umum : Baik Kesadaran : compos mentis/gcs : E4V5M6 Tanda Vital : TD : 100/60 mmhg N : 80x/menit RR : 18x/menit T : 36,7oC b. Pemeriksaan Fisik Umum 1. Kepala-Leher Kepala : normocephali Mata : anemis ±/±, icterus -/- THT : dalam batas normal Leher : pembesaran KGB (-)
2. Thorax-Cardiovaskular Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris Palpasi : fremitus vokal normal Perkusi : pulmo: sonor pada kedua lapang paru Cor : perkusi pekak, batas: a. Kanan : ICS 2 Parasternal line dextra b. Kiri : ICS 4 pada midclavicula line sinistra c. Atas : ICS 2 dekstra sinistra Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/- Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) 3. Abdomen Inspeksi : permukaan rata, distensi (-) Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : NT (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, massa (-) Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen 4. Urogenital Tidak ditemukan adanya kelainan 5. Anal-Perianal Inspeksi : terlihat tonjolan massa prolaps dari anus pada saat pasien diminta mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7, ukuran ± 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-) RT : teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal), mukosa rectum licin Sarung tangan: feses (+), darah (-) 6. Ekstremitas atas-axila Akral hangat, edema (-), pembesaran kelenjar (-) 7. Ekstremitas bawah
Akral hangat, edema (-), pembesaran kelenjar (-) 8. Status lokalis daerah anus 1. Inspeksi : terlihat tonjolan massa prolaps sebesar biji kedelai dari anus saat pasien diminta mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7 ukuran ± 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-) 2. RT : teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal), mukosa rectum licin 3. Sarung tangan: feses (+), darah (-) V. RESUME Pasien Nn 19 tahun mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging yang hilang timbul dari lubang pantat. Tonjolan tersebut muncul dari lubang pantat terutama saat mengedan dan BAB. Keluhan ini dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu. Awalnya berupa tonjolan kecil yang lama kelamaan dirasakan semakin membesar dan terasa seperti menyumbat lubang pantat, gatal (-), nyeri setiap BAB (+), kotoran bercampur darah (+). Darah yang keluar kadang menetes berupa darah merah segar dan lebih sering bercampur dengan kotoran. Riwayat susah BAB (+) dan sekarang keluhan masih dirasakan. BAB rata-rata 2 hari sekali dengan keluar kotoran agak padat sehingga pasien sering mengedan keras ketika BAB. Keadaan umum pasien baik, tanda vital dalam batas normal, anemis (±). Status lokalis Inspeksi : terlihat tonjolan massa prolaps dari anus saat pasien diminta mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7, ukuran ± 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-) RT : teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal), mukosa rectum licin
Sarung tangan: feses (+), darah (-). VI. DIAGNOSIS Hemorhoid Grade III VII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS a. Polip recti b. Ca recti c. Prolap recti d. Abses e. Fissura ani VIII. USULAN PEMERIKSAAN a. Untuk Diagnosis: - b. Untuk Terapi: DL, BT, CT IX. RENCANA TERAPI
Diet tinggi serat, intake air ditingkatkan analgetik hemorhoidektomi X. PROGNOSIS Dubia ad bonam DISKUSI KASUS Pasien wanita usia 19 tahun mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging dari lubang pantatnya. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien ini didiagnosis menderita hemoroid interna derajat III. Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan yang mendukung yaitupasien mengeluh benjolan di anus saat mengedan, nyeri terutama saat BAB dan kotoran bercampur darah. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses. Dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Pada pasien ini, darah yang keluar kadang menetes berupa darah merah segar dan lebih menempel pada kotoran. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di pleksus hemorhoidalis menyebabkan daradi vena tetap merupakan darah arteri. Nyeri yang timbul kemungkinan akibat telah terjadi radang pada hemorhoid tersebut karena pada asalnya hemoroid interna tidak nyeri. Hemoroid interna dkelompokkan dalam eampat derajat. Pada derajat I hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium yang awal seperti ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen. Hemoroid interna derajat II menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan tetapi
dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat III, hemoroid menonjol saat mengedan dan harus didorong kembali sesudah defekasi. Hemoroid interna derajat IV merupakan hemoroid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk. Pada pasien ini memenuhi kriteria hemoroid interna grade III karena ada keluhan perdarahan dan tonjolan pada lubang anus yang kadang harus didorong dengan jari agar masuk kembali, Pada pemeriksaan fisik, inspeksi daerah anal perianal terlihat tonjolan massa prolaps dari anus pada saat pasien diminta mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7, ukuran ± 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-) Sedangkan pada pemeriksaan rectal touche teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal), mukosa rectum licin, sarung tangan terlihat feses (+) dan darah (-). Untuk hemoroid interna asalnya tidak teraba pada pemeriksaan RT sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi. Dapat teraba jika ada trombus atau fibrosis. Colok dubur juga bertujuan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Usulan pemeriksaan untuk pasien ini adalah proktosigmoideskopi yang dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan timbulnya anemia sehingga pemeriksaan laboratorium darah juga diperlukan. Terapi hemroid interna yang simtomatik harus ditetapkan secara perorangan. Hemoroid adalah normal oleh karenanyatujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, tetapi untuk menghilangkan keluhan. Kebanyaka pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebainya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anastetik dan astringen.hemoroid interna yang mengalami prolap karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga dapat mengurangi nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mendasarinya, misalnya penyaki Chron, terapi medik harus diberikan apabila hemoroid menjadi simtomatik. Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan
berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Pada kasus ini pasien didiagnosis menderita hemoroid interna derajat III sehingga terapi yang dipilih adalah terapi operatif, hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Tugas: diagnosis banding hemoroid 1. Polip recti Insidensi polip kolorektal berkisar antara 9% - 60%. Polip inflamasi dan polip hiperplastik tidak mempunyai potensi menjadi ganas. Polip banyak ditemukan pada anak di bwah umur 10 tahun, dan umumnya bersifat soliter. Kebanyakan polip tidak menimbulkan keluhan. gejala utama adalah perdarahan per anum bercampur dengan lendir. Darah yang keluar berwarna terang atau gelap tergantung lokasi polip dan perdarahan yang terjadi bersifat intermiten. Disamping itu umumnya sering disertai gangguan defekasi yang sering dikacaukan dengan gejala disentri amuba. Polip yang besar dapat menimbulkan tenesmus, konstipasi, atau peningkatan frekuensi BAB. Beberapa polip menghasilkan mukus yang keluar melalui rektum. Polip dapat ditemukan melalui pemeriksaan intrarektal atau dengan proktosigmoideskopi. Pada keadaan yang meragukan pemeriksaan dilanjutkan dengan barium enema. Polip akan tampak berupa filling defect berbentuk bulat dan batas tegas 2. Ca recti
Karsinoma rektum menyebabkan perubahan pola defekasi seperti konstipasi, atau defekasi dengan tenesmi. Makin ke distal letak tumor, feses makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapat pada karsinoma rektum. Perdarahan akut jarang dialami, demikian juga nyeri di daerah panggul berupa tanda penyakit lanjut. Bila pada obstruksi, penderita flatus terasa lega di perut. 3. Prolap recti Prosidensia atau prolaps rectum yang berupa keluarnya seluruh tebal dinding rektum harus dibedakan dengan prolaps mukosa yang dapat terjadi pada hemorhoid intern kausa prolaps rektum pada orang dewasa umumnya akibat kurangnya daya tahan jaringan penunjang rektum yang biasanya disertai dengan peninggian tekanan intra abdomen. Penunjang rektum terdiri dari mesenterium dorsal, lipatan peritoneum, berbagai fasia dan m. levator rektum. Bagian puborektum dari m.levator melipatkan rektum sehingga rektum dan anus membentuk sudut tajam. Umumnya anak dengan prolaps rektum mempunyai susunan anatomi yang normal. Mukosa rektum keluar pada saat defekasi dan masuk kembali tanpa menimbulkan nyeri, kadang diperlukan dorongan tangan. Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak dapat kembali walau didorong. Hal ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan acapkali berdarah Pada pemeriksaan stadium permulaan pada orang dewasa terdapat penonjolan dengan lipatan mukosa konsentrik. Pemeriksaan harus dilengkapi dengan endoskopi dan/atau foto rontgen kolon untuk menyingkirkan penyakit kolon kausal dan pemeriksaan neurologik untuk kausa neurologik. Pada prolaps mukosa, lipatan mukosa menunjukkan gambaran radier. Kadang ada prolaps polip yang bertangkai atau papil rektum hipertrofik. 4. Abses anorektal Abses anorektal disebabkan oleh radang diruang pararektum akibat infeksi kuman usus. Dalam praktik sehari-hari abses perianal paling sering ditemukan. Pada gambaran klinis, nyeri timbul bila abses terletak pada atau disekitar anus atau kulit
perianal. Gejala dan tanda sistemik radang biasanya cukup jelas seperti demam, leukositosis, dan mungkin keadaan toksik. Tanda dan gejala lokal bergantung pada letaknya. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat dicapai gejala dalam seperti abses iskiorektal atau pelvirektal. Umumnya tidak ada gangguan defekasi. Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan yang mungkin biru, nyeri, panas dan akhirnya berfluktuasi. Penderita demam dan tidak dapat duduk di sisi pantat yang sakit. Komplikasi terdiri dari perluasan ke ruang lain dan perforasi ke dalam, ke anorektum, atau keluar melalui kulit perianal. 5. Fissura ani Kelainan ini disebut juga rekah anus atau fissura in ano. Fisura ini merupakan luka epitel memanjang sejajar sumbu anus. Fisura biasanya tunggal dan terletak di garis tengah posterior. Kadang terjadi infeksi di sebelah oral di kripta antara kolumna rektum pada muara kelenjar rektum. Papila di kolumna menunjuk udem yang berkembang sampai merupakan hipertrofi papila. Keadaan iniharus dibedakan dengan polip rektum. Daerah di sebelah aboral fisura kulit juga mengalami radang kronik dengan bendungan limf dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik di kulit ini disebut umbai kulit (skin tag) yang menjadi tanda pengenal fisura anus. Fisura anus dengan papila hipertrofik di sebelah dalam dan umbai kulit di sebelah luar merupakan trias. Fissura anus dapat terjadi karena iritasi akibat diare, penggunaan laksans, cedera partus, atau iatrogenik. Sering penyebabnya tidak jelas Biasanya pada anamnesis didapatkan konstipasi, feses keras, setiap defekasi nyeri sekali, dan darah segar dipermukaan tinja. Umumnya ada spasme sfingter; konstipasi disebabkan ketakutan defekasi sehingga ditunda terus-menerus. Umbai kulit dapat dilihat pada inspeksi. Fissura anus kadang disertai hemorhoid intern.