INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA 2015 NO LAPORAN : 866415001 1. Lengkap : IRDARIYAH, NPWP : 59.860.066.6-624.000 2. mor KTP : 3575034912600001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl : JEMBER, 09 Desember 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196012091980032001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2010 9. Jabatan : Panitera Muda Gugatan Mulai tanggal 01 Mei 2007 10. Eselon : IV.b 11. Unit Kerja : Pengadilan Agama Pasuruan 12. Alamat - Kantor : Jl. Ir. H. Juanda. 11 A Pasuruan Kode Pos 67129 - Rumah :. 16-17 Pasuruan Kode Pos 67127 13.. Telepon : 081330740450 I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 1.793.142.400,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 296.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTAL HARTA Rp. 2.089.142.400,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 675.611.539,00 TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.413.530.861,00 II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 131.433.600,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 276.799.200,00 TOTAL PENGHASILAN Rp. 408.232.800,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN). II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 70.065.840,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 273.059.868,00 TOTAL PENGELUARAN Rp. 343.125.708,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 65.107.092,00 PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar....,... 20... yang melaporkan IRDARIYAH, NIP 196012091980032001 Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta Luas Tanah/ Luas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (6) (7) (8) 1 Tanah & Bangunan 70 & 50 m 2 IRDARIYAH / Yang 2 Tanah 1300 m 2 IRDARIYAH / Yang 3 Tanah & Bangunan 80 & 36 m 2 RATNA DWI 4 Tanah & Bangunan 180 & 51 m 2 5 Tanah & Bangunan 98 & 54 m 2 ANDIS BACHTIAR 6 Tanah & Bangunan 96 & 36 m 2 RATNA DWI 7 Tanah 950 m 2 ANDIS BACHTIAR 8 Tanah 1786 m 2 IRDARIYAH / Yang 9 Tanah 5090 m 2 10 Tanah & Bangunan 70 & 50 m 2 IRDARIYAH / Yang. 16 Pasuruan 1997 21.184.000,00 36.450.000,00 Kencong-Jember 15.000.000,00 15.000.000,00 Pesona Candi Pasuruan 2010 55.000.000,00 150.000.000,00 MALANG 2011 265.000.000,00 400.000.000,00 DESA SUKO, KECAMATAN SUKODONO, SIDOARJO 2014 495.000.000,00 550.000.000,00 PANDAAN-PASURUAN 2013 235.000.000,00 350.000.000,00 KENCONG-JEMBER 2010 6.663.800,00 6.792.500,00 KENCONG-JEMBER 11.685.000,00 12.769.900,00 KEL. BAKALAN- PASURUAN. 17 Pasuruan 2008 100.000.000,00 235.680.000,00 1997 21.184.000,00 36.450.000,00 JUMLAH 1.225.716.800,00 1.793.142.400,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan (6) (7) 1 Sepeda Motor 2 Sepeda Motor 3 Sepeda Motor 4 Mobil 5 Mobil N 3279 XL / Suzuki / Shogun / 2005 N 6043 XC / Yamaha / Mio / 2006 N 3561 XQ / Honda / Vario / 2012 N 1953 WB / Toyota / Kijang / 2003 N 1056 XE / Toyota / Yaris / 2012 IRDARIYAH / Yang IRDARIYAH / Yang MOH. YASIN / Yang RATNA DWI 2005 12.000.000,00 6.000.000,00 2006 11.665.000,00 9.000.000,00 2012 15.200.000,00 11.000.000,00 2008 140.000.000,00 110.000.000,00 2012 174.000.000,00 160.000.000,00 JUMLAH 352.865.000,00 296.000.000,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan (6) (7) 0,00 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan (6) (7) 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah Lembar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Hal. 2
Jenis Kas Bank/Lembaga mor Rekening (6) I.5. PIUTANG Bank/Lembaga mor Rekening I.6. HUTANG Bank/Lembaga mor Rekening 1 2 3 4 5 ANDIS BACHTIAR BRI SYARI'AH MALANG 1003569353 44.488.894,00 BRI Cab. Lumajang 004401021587102 168.509.920,00 BRI Cab. Lumajang 004401022439108 164.879.325,00 Toyota Astra Finance Malang 05500100xxxx 23.155.000,00 BCA SURABAYA 7880880131 274.578.400,00 JUMLAH 675.611.539,00 II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan 53.151.600,00 4.800.000,00 78.881.160,00 5.399.160,00 131.433.600,00 JUMLAH 131.433.600,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA Jenis Penghasilan (1) (2) (4) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Lembaga II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Pekerjaan 1 H. MOH. YASIH, SH. PNS - 276.799.200,00 JUMLAH 276.799.200,00 Hal. 3
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI Istri/ H. MOH. YASIH, SH. Nikah Pekerjaan Alamat Rumah Ngawi / 29 Desember 1955 Kencong / 07 Desember 1981 PNS -. 16-17 Pasuruan III.2 DATA ANAK Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (6) 1 2 ANDIS BACHTIAR RAUF, SH. RATNA DWI OCTAVINA, SE. Denpasar / 03 September 1982 Denpasar / 05 Oktober 1985 L P Swasta Swasta Perum Safira Regency Blok A6. 12A Sidoarjo Perum Graha Pandaan Blok D. 29 Pandaan, Pasuruan Hal. 4
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : IRDARIYAH,. KTP : 3575034912600001 Pangkat/Jabatan Alamat : JEMBER, 09 Desember 1960 : Penata Tk. I III/d / Panitera Muda Gugatan :. 16-17 Pasuruan NPWP : 59.860.066.6-624.000 Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor 30 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang mor 32 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun....,... 20... Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 IRDARIYAH, NIP 196012091980032001 Hal. 5