RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Pokja Pengadaan Barang Medis Unit Layanan Pengadaan TAHUN ANGGARAN 2017

RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Pokja Pengadaan Barang Medis Unit Layanan Pengadaan TAHUN ANGGARAN 2017 JL. Dr. Sumeru No. 114 Bogor TLP. 0251-8324025 E-mail: ulprsmm@gmail.com BERITA ACARA HASIL LELANG DAN PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN ITEMIZED OBAT GENERIK DAN NON GENERIK NON E-KATALOG SEMESTER I TA 2017 RS. DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR No : PL.00.02.01.2/PBM-ULP/2017/005 Pada hari ini, Jum at tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Pengadaan Barang Medis ULP RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, telah melakukan tahap-tahap (proses) pelelangan untuk paket pekerjaan Pengadaan Itemized Obat Generik dan Non Generik Non E-Katalog Semester I TA 2017 RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dengan Addendum Dokumen Pengadaan Nomor : PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/001 tanggal 03 Januari 2017 sebagai berikut: 1. Penyusunan dokumen pengadaan nomor: PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/121 Tanggal : 22 Desember 2016 yang diaddendum menjadi Dokumen Pengadaan Nomor : PL.00.02.01.2/PO- ULP/2016/001 Tanggal : 03 Januari 2017 di dalamnya memuat : Umum, Pengumuman Pelelangan Sederhana Dengan Pasca Kualifikasi; Instruksi Kepada Peserta; Lembar Data Pemilihan; Lembar Data Kualifikasi: Bentuk Penawaran, Bentuk Surat Penawaran Teknis, dan Bentuk Jaminan Penawaran; Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; Tata Cara Evaluasi Kualifikasi; Bentuk Kontrak: Bentuk Surat Perjanjian; Syarat-Syarat Umum Kontrak; Syarat-Syarat Khusus Kontrak; Spesifikasi Teknis; Daftar Kuantitas harga; Bentuk Dokumen Lain: Bentuk Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, Bentuk Surat Pesanan, Bentuk Jaminan Sanggahan Banding, Bentuk Jaminan Pelaksanaan. Dokumen pengadaan tersebut disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya. 2. Pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pasca kualifikasi Pengumuman Pasca kualifikasi mulai tanggal 22 Desember 2016 pukul 18.00 WIB sampai dengan 09 Januari 2017 pukul 23.59 WIB.. 3. Pendaftaran dan pengunduhan dokumen pengadaan Pendaftaran dan Download Dokumen Kualifikasi dilakukan melalui LPSE Kementerian Kesehatan RI, yang dimulai pada tanggal 22 Desember 2016 pukul 18.00 WIB sampai dengan 09 Januari 2017 pukul 23.59 WIB, dimana sebanyak 27 (Dua Puluh Tujuh) perusahaan mendaftar dan mengunduh dokumen kualifikasi.. 4. Penjelasan Dokumen kualifikasi dilaksanakan pada tanggal 27 Desember 2016 pukul 10.00-11.00 WIB, melalui website LPSE Kementerian Kesehatan RI. 5. Upload Dokumen Penawaran dan Pembukaan Dokumen Penawaran Pengunggahan dokumen Penawaran tanggal 27 Desember 2016 pukul 15.00 WIB s/d 09 Januari 2017 pukul 23.59 WIB, dan sampai dengan batas akhir waktu pengunggahan terdapat 3 (tiga) peserta yang mengunggah dokumen penawaran. Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan panitia tanggal 10 Januari 2017 mulai pukul 08.00 16.00 WIB..

6. Evaluasi penawaran Evaluasi penawaran dilakukan mulai tanggal 11 Januari 2017 pukul 08.00 WIB s.d 12 Januari 2017 pukul 16.00 WIB terhadap 3 (tiga) penawaran dengan sistem gugur sesuai ketentuan pada dokumen pengadaan, dengan hasil sebagai berikut : a. Evaluasi administrasi dilakukan terhadap 3 (tiga) penawaran yang masuk, dan memenuhi syarat administrasi. b. Evaluasi teknis dilakukan terhadap 3 (tiga) penawaran dan dinyatakan memenuhi administrasi. c. Evaluasi harga dilakukan terhadap 3 (tiga)penawaran dan dinyatakan memenuhi teknis. 7. Evaluasi Dokumen Kualifikasi Evaluasi dokumen kualifikasi dilakukan pada tanggal 11 Januari 2017 pukul 08.00 WIB s.d 12 Januari 2017 pukul 16.00 WIB terhadap 3 (tiga) peserta yang masuk, dan dinyatakan memenuhi syarat.. 8. Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi, serta Negosiasi teknis dan harga Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi, serta Negosiasi teknis dan harga dilakukan pada tanggal 13 Januari 2017 pukul 08.00 sampai dengan pukul 16.00 WIB di Sekretariat ULP RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, Jalan dr. Sumeru No. 114 Bogor, mengundang 3 (tiga)peserta. Dengan hasil sebagai berikut : NO PESERTA Evaluasi Administrasi Evaluasi teknis Evaluasi Harga Evaluasi Kualifikasi Harga Penawaran (Rp) Harga Negosiasi (Rp) LULUS/ TIDAK LULUS 1 PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA 483.039.840. 346,214,764 LULUS 2 PT. DOS NI ROHA 527,196,033. 208,780,020 LULUS 3 PT. PUTRA KARYA SENTOSA 656.199.300. 402,025,400 LULUS 9. Penetapan pemenang dan pengumuman pemenang dilakukan pada tanggal 16 Januari 2017 pukul 08.00 16.00 WIB melalui web LPSE Kementerian Kesehatan dengan rincian pemenang sebagai berikut: 1. PT INDOFARMA GLOBAL MEDIKA NO NAMA OBAT KEMASAN VOLUME HARGA NEGOSIASI SATUAN Obat generik non e catalog HNA+PPN JUMLAH KETERANGAN

33 Ambroxol tab Ktk 100 tab 371 14,368 5,330,528 30 Meloxicam 15 mg Ktk 5x10 675 28,000 18,900,000 52 Lansoprazole 30mg Ktk 20 tab 2808 13,000 36,504,000 32 Sertralin tab FC 50 mg Ktk 30 tab 18 155,000 2,790,000 9 Mecobalamin 500 mg Ktk 100 cap 80 69,500 5,560,000 10 Cefoperazone Ktk 1 vial 350 35,500 12,425,000 +sulbactaminj 1 gr 38 Ceftizoxime 1 gr Ktk 2 vial 17 175,000 2,975,000 41 Dobutamininj 250 mg/5 ml OGB Ktk 1 amp 489 35,000 17,115,000 35 Parasetamol infus Botol 1685 32,500 54,762,500 40 Pioglitazone tab 30 mg Ktk 30 tab 1232 150,348 185,228,736 Total 341,590,764 Obat non generik non ecatalog 9 Osteocal Box 72 tab 70 62000 4,340,000 84 Zudem Ktk 30 cap 2 144.000 288,000 Total 4,624,000 Total harga 346,214.764,00

2. PT. DOS NI ROHA NO NAMA OBAT KEMASAN VOLUM E 1 7 8 11 12 13 20 27 28 29 35 47 Obat generik non e catalog Allopurinol 300 mg Cefadroxil 125 mg/60 ml Cefixim 200 mg Ceftriaxone Inj Citicoline 125 mg Inj Citicoline 500 mg Ethambutol 500 mg Ketoprofen 100 mg injeksi Ketorolac inj 10 mg Ketorolac Tab 10 mg Metronidazolinfus Piracetaminj 1 gr Box 100 Botol Box 50 Kapsul Box 2 Vial Box 10 Ampul Box 30 Box 100 Box 5 Ampul Box 6 Ampul Box 30 Box 1 Vial Box 4 Ampul HARGA NEGOSIASI SATUAN HNA+PPN JUMLAH KETERANGAN 56 27,500 1,540,000 LULUS 398 6,002 2,388,796 LULUS 168 123,750 20,790,000 LULUS 3,768 22,000 82,896,000 LULUS 257 65,000 16,705,000 LULUS 154 132,000 20,328,000 LULUS 317 68,832 21,819,744 LULUS 28 33,900 949,200 LULUS 10 19,998 199,980 LULUS 30 30,990 929,700 LULUS 1,800 22,000 39,600,000 LULUS 24 26,400 633,600 LULUS Total 208,780,020 3. PT PUTRA KARYA SENTOSA N o Nama Obat Kemasan Volume HARGA NEGOSIASI SATUAN HNA + PPN JUMLAH keterangan OBAT GENERIK NON E CATALOG 2 Ambroxol Syr Botol 1.988 3.600 7.156.800 6 Atorvastatin 20 mg Box 30 252 132.000 33.264.000 22 Furosemide Injeksi Box 25 Ampul 490 79.000 38.710.000

23 Gentamycin SalepKulit Tube 189 18.000 3.402.000 25 26 Griseofulvin 125 mg. Box 100 4 32.900 131.600 Ketoprofen 100 mg Box 100 19 134.500 2.555.500 37 OBH OGB Syr 100 ml BotolKaca 1.165 3.000 3.495.000 38 Ondansetroninj 8 mg Box 5 Ampul 420 38.500 16.170.000 40 Pantoprazole 40 mg Inj vial 10 ml Box 1 Vial 686 39.900 27.371.400 42 ParacetamolSyr Botol 1 Fls 393 3.100 1.218.300 45 Phytomenadion 10 Mg Inj Box 25 Ampul 18 63.400 1.141.200 48 Prednison 5 mg Box 100 19 50.000 950.000 51 Ramipril 10 mg Box 30 372 33.400 12.424.800 147.990.600 OBAT NON GENERIK NON E CTALOG 2 Ariski 15 mg Box 10 42 368.500 3 Ariski 10 mg Box 10 68 317.000 12 Nuzip 25 mg Box 50 177 240.000 15.477.000 21.556.000 42.480.000 20 Estalex Box 100 1 362.000 362.000 29 Govotil 5 mg Box 50 108 187.500 20.250.000 31 Scopma Box 100 14 132.000 1.848.000 32 H2O2 50% 800 ml Botol 65 44.000 2.860.000 56 Nindya drop 12 ml Botol 462 34.000 15.708.000

60 Flazimec Box 100 18 240.000 4.320.000 69 Rizodal 2 mg. Box 20 623 142.500 88.777.500 75 Novabion Box 100 13 24100 313.300 lulus 87 Vaselinputih Pot 1 Kg 9 90000 810.000 89 Theophyllin Pot 1 Kg 7 539000 3.773.000 Total 254.354.800 TOTAL: 402,025,400 Adapun sisa obat generik dan non generik yang tidak ditawarkan/gugur adalah sebagai berikut : 1. Sisa Lelang Itemized Obat Generik Non E Katalog yang tidak ditawarkan/gugur No NamaObat Kemasan Ajuan Harga satuan HNA+PPN 1 Aminophyllin 200 Box 100 2 9,000 2 AminophyllinInj 10 cc Box 30 Ampul 36 105,267 3 Clindamycin 150 mg Box 50 105 25,478 4 Co amoxyclav 625 mg Box 30 14 151,516 5 Diazepam 2 mg Box 100 326 4,500 6 Diazepam 5 mg/ml INJ Box 30 Ampul 165 137,940 7 Ephedrin HCL 25 mg Box 100 13 35,000 8 Folic acid 1 mg Box 100 385 8,250 9 Glibenclamid 5 mg Box 100 321 9,250 10 Lincomycin 500 Box 60 6 43,000 11 Metampiron (Antalgin) 250 mg Box 30 Ampul 13 53,250 inj 12 NaCL 0,9 % OGB 1000 ml Botol 10,080 10,900 13 OxytetracyclinSalepKulit Tube 21 2,000 14 Phenobarbital 30 mg Box 100 840 21,533 15 Phytomenadion (Vit K) 10 mg Box 100 15 69,500 16 Propanolol 40 Box 100 20 10,600 17 Propylthiouracil 100 mg Box 100 175 43,600 18 Spiramycin 500 mg Box 50 14 77,050 19 Thiamfenicol 500 mg Box 100 5 62,200

20 Tramadol 50 Box 50 43 16,700 21 Valproat 250 mg/5 ml Syr Botol 1,212 39,578 22 Vitamin B 12 50 mcg Box 100 220 6,655 23 Vitamin C Injeksi Box 100 Ampul 3 641,300 2. Sisa Lelang Itemized Obat Non Generik Non E Katalog yang tidak ditawarkan/gugur No NamaGenerik Kemasan volume Harga Satuan HNA +PPN 1 Aripripazol 5 mg Box 10 26 256,300 4 Asam amino essensial + Asamketo Box 100 17 660,000 tablet 5 Asamasetisalisilat 80 mg salutgula Box 150 4 111,375 6 AsamFolat 400 mcg Box 100 9 81,000 7 Benzerazid+levodopa Box 30 42 138,600 8 Buvipacain Spinal 0,5% Heavy inj Box 5 Ampul 30 395,650 10 Chloramfenikolinjeksi 1 gram Box 10 vial 7 101,050 11 Cinnarizin 25 mg Box 50 32 66,000 13 Curcuma Box 500 67 242,000 14 Curcuma Xanthoriza (Campuran) Box 30 7 150,000 15 Dextran 40 + campuran Botol 9 181,500 16 Dextrose 40 % Inj Botol 984 7,920 17 Diazepam Inj Box 5 Ampul 120 65,000 18 Donepezil 5 mg Box 30 34 379,500 19 EkstrakBilberi Box 30 18 109,539 21 Escitalopram 10 mg Box 28 4 550,000 22 Etodolac 200 mg Box 60 3 319,000 23 Fluoksetin 10 mg Box 30 1,614 116,160 24 Fluoksetin 20 mg Box 30 153 164,450 25 GlisirizinInj Ampul 584 104,500 26 Granisetron 1 mg Box 5 Ampul 22 286,000 27 Granisetron 3 mg Box 5 Ampul 3 605,000

28 Haloperidol 1,5 Box 100 50 165,000 30 Heparin gel Tube 18 55,000 33 Ibuprofen Supp box 5 PCS 14 55,000 34 Iodinpovidon 10 g Salep Tube 21 14,740 35 IsoksuprinInj Box 6 Ampul 7 170,500 36 KaliumPermanganatSerbuk Box 24 pot 5 4,025 37 Karbimazol tab 5 mg Box 100 14 87,500 38 Karvediol tablet 6,25 mg Box 30 86 82,500 39 Khlorhexidingluconat 0,1% 60 ml Botol 12 14,300 40 Kodein, Feniltoloksamin Box 10 15 105,028 41 Kombinasisuspensi : Parafin + gliserin + fenolftalein Botol 192 36,500 42 Lescithin + multivitamin Box 30 Kaplet 10 471,900 43 Lidocain Comp Inj Box 20 Ampul 3 99,200 44 Linagliptin 5 mg Tab Box 30 1 444,420 45 Litiumkarbonat tablet 200 mg Box 100 140 220,000 46 Litiumkarbonat tablet 400 mg Box 100 74 386,100 47 Lorazepam tablet 2 mg Box 100 220 363,000 48 Mesalazin 250 mg Box 100 1 425,000 49 Metampiron+Diazepam Box 200 3 220,000 50 Metoklopramidinj Box 5 Ampul 66 51,425 51 NaCl 0,9% piggy back Botol 2,860 12,100 52 NaCl 3 % 500 ml infus Botol 286 22,000 53 Neomisin + PolimiksinTetestelinga Botol 100 31,460 54 Neomisinsulfat+Bacitracin powder Botol 14 20,350 55 Norepinefrininjeksi 1 mg/ml Box 5 Ampul 109 450,000 59 Oxytocin inj Box 5 Ampul 5 123,970 61 Paracetamol rectal tube Tube 5 Tube 35 78,650 62 Paracetamol + Acetilsistein tablet Box 60 12 99,000 63 Perak sulfadiazinkrim 1% 35 gr Tube 35 23,000 64 Phenobarbital 200 mg inj Box 10 Ampul 8 99,000 65 Pioglitazon tab 15 mg Box 14 750 103,488 66 Pirimetazin 25 mg tab Box 100 12 146,000 67 Polikresulen Sol 10 ml Botol 1 Botol 10 37,400

68 Pseudoefedrin, terfenadin Box 50 12 84,700 70 Salbutamol inhalasi/aerosol 100 Botol 899 103,811 mcg/dosis 71 Serum Anti BisaUlar 5 ml Vial 12 473,000 72 Serum anti tetanus 1.500 Ampul 1 46 126,500 Ampul 73 Sulfasalazin 500 mg tab Box 100 2 924,000 74 Sulpiride 50 mg tab Box 100 4 330,000 76 Teofilin tab SR 300 mg Box 100 145 214,280 77 TerbutalinInj Box 5 Ampul 36 82,500 78 Thiamin TetrahidrofulpurrilInj Box 5 Ampul 21 74,863 79 Trifluoperazin 1 mg Box 100 6 48,400 80 Trifluoperazin 5 mg Box 100 253 55,000 81 Trihexyphenidil 2 mg Box 1000 214 326,480 82 Vitamin B1, B6, B12 1000 Box 250 3 323,412 83 Vitamin B1, B6, B12 5000 inj Box 10 Ampul 21 48,300 85 Kombinasi lanolin, isopropilmiristat, setilalkohol, sorbitan, glyserol 86 TetesmatamengandungDexametason 0.1%, Neomisin 3,5 mg/ml danpolimixin B sulfas 6000iu/ml 88 Kombinasi Na Laurilsulfoasetat+Sorbitol Rectal Tube 90 Desinfektanmengandung H2O, asamperasetat, asamasetat Tube 18 21,562 Botol 4 33,578 Tube 77 19,250 Botol 4 4,620,000 Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pokja Pengadaan Barang Medis ULP RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor 1. Drg. Desi Dwirinah, M.K3 (Ketua) 2. Sumarni Situmorang, SKM (Sekretaris) 3. Maryanti, Apt (Anggota)