LAMPIRAN
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN STUDI TENTANG PENGETAHUAN GIZI, KEBIASAAN MAKAN, AKTIVITAS FISIK,STATUS GIZI DAN BODYIMAGE REMAJA PUTRI YANG BERSTATUS GIZI NORMAL DAN GEMUK DI SMA BUDI MULIA BOGOR Penelitian ini dilaksanakan untuk mengumpulkan data dan informasi secara langsung dari siswa putri di SMA Budi Mulia Bogor. Demi kelancaran penelitian ini peneliti sangat mengharapkan bantuan dan dukungan dari Anda. 1. Nama Siswi : 2. Kelas : 3. No. HP : 4. Alamat asal : 5. Enumerator : 6. Tanggal Wawancara : DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011
57 A. Identitas Responden Indentitas Siswi Keterangan Nama Jumlah anggota keluarga Umur Tanggallahir... orang tahun Tgl.../... Bln/... Thn Pekerjaan Orang tua 1. PNS 2. Pegawai swasta 5.Petani, Peternak, Nelayan 3. Wiraswasta 4. Polisi/ABRI 6.Lainnya sebutkan... Pendidikan Orang tua 1. SD 1. SMA/STM 2. SMP 2. PT Pendapatan per bulan keluarga (Orang tua)? 1. < 2.000.0000 2. 2.000.000-3.000.000 3. 3.000.000-< 5.000.000 4. 2 _5.000.000 B. Data Antropometri 1. Berat badan: kg 2. Tinggi badan: cm 3. IMT: kg/m 2 4. Status Gizi: C. Kebiasaan Makan Responden (Berikan tanda silang Y pada satu jawaban yang Anda pilih dan isilah titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang diberikan) 1. Berapa kali Anda makan dalam sehari? a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. >4 kali 2. Apakah Anda sering makan berlebihan ketika sedang stress? a. Ya b. Tidak 3. Apakah ada makanan yang menjadi pantangan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, apa jenis makanan itu?... 4. Selama ini apakah Anda biasa makan pagi sebelum berangkat sekolah?
58 a. Ya b. Tidak Jika Ya, maka jam berapa biasanya Anda sarapan?... 5. Cara pengolaan makanan yang paling disukai? a. Digoreng b. Dipanggang c. Direbus 6. Jenis makanan kesukaan Anda (sebut 3)?... 7. Jenis makanan yang tidak Anda sukai (sebut 3)?... Alasan: 8. Apakah ada makanan yang menurut Anda paling baik bagi Anda? a. Ada b. Tidak Jika ada, sebutkan jenis makanan itu?... 9. Apakah ada makanan yang menurut Anda berbahaya bagi Anda? a. Ada b. Tidak Jika ada, sebutkan jenis makanan itu?... 10.Apakah Anda biasa jajan di sekolah? a. Ya, setiap hari b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu d. Tidak pernah 11. Dalam seminggu berapa kali Anda makan fast food (KFC, McD, Pizza Hut, Hoka-hoka bento, dll)? a. Ya, setiap hari b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu d. Tidak pernah 12. Dalam seminggu berapa kali Anda minum soft drink (coca cola, fanta, sprite, teh kotak, teh botol, dll) a. Ya, setiap hari b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu d. Tidak pernah 13. Banyaknya Anda makan camilan (keripik singkong, wafer, kue-kue kering dll)? a. Ya, setiap hari b. Ya, kira-kira 3-5 kali/minggu c. Ya, kira-kira 1-2 kali/minggu d. Tidak pernah
59 14.Apakah Anda menyukai cemilan ( snack) yang rasanya gurih? a. Ya b. Tidak 15. Cemilan apa yang biasanya Anda konsumsi? Sebutkan 3 jenis : 16. Apakah Anda suka makan sayur? a. Ya b. Tidak 17. Berapa kali Anda makan sayur dalam sehari? a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. >4 kali 18. Apakah Anda suka makan buah? a.ya b. Tidak 19. Berapa kali Anda makan buah dalam sehari? a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. >4 kali 20. Apakah ada makanan yang menjadi pantangan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, apa jenis makanan itu?... D. Pengetahuan Gizi Responden (Berikan tanda silang Y pada jawaban yang menurut Anda benar) 1. Zat gizi apa sajakah yang dibutuhkan oleh tubuh manusia? a. Karbohidrat, energi, protein, nabati, mineral, air b. Karbohidrat, energi, vitamin, nabati, mineral, air c. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air d. Karbohidrat, protein, lemak, nabati, mineral, air 2. Konsumsi energi yang berlebihan akan disimpan dalam bentuk? a. Tenaga b. Energi c. Lemak 3. Makanan yang kita makan berguna bagi tubuh untuk: a. Sumber tenaga dan pengatur b. Sumber tenaga, pembangun dan pemeliharaan jaringan c. Sumber tenaga, pembangun dan pengatur 4. Yang tergolong pangan sumber protein nabati adalah: a. Kacang tanah dan kelapa b. Tahu dan tempe
60 c. Jagung dan singkong d. Wortel dan bayam 5. Air sangat dibutuhkan tubuh karena air berfungsi: a. Mengatur suhu tubuh b. Menggantikan sel-sel yang rusak c. Menghasilkan energi d. Menurunkan berat badan 6. Mana diantara kata-kata berikut yang berarti kegemukan? a. Diabetes b. Obesitas c. Osteotritis 7. Kegemukan lebih mudah dihadapi remaja karena kelebihan: a. Karbohidrat dan lemak b. Lemak dan mineral c. Karbohidrat dan vitamin d. Protein dan lemak 8. Makanan yang sehat adalah: a. Makan beraneka ragam makanan dalam jumlah seimbang b. Makan beberapa jenis makanan, lebih dari makanan yang lain c. Makan beberapa jenis makanan, lebih sedikit dari makanan yang lain 9. Kebutuhan gizi seseorang dapat dipenuhi dengan cara: a. Membiasakan makan pagi b. Mengkonsumsi makanan yang beraneka ragam c. Mengkonsumsi makanan siap santap ( fastfood) setiap hari 10. Suatu restoran fastfood menawarkan paket makan siang yang murah. Manakah menurut Anda yang lebih sehat (rendah lemak, garam, gula dan tinggi serat)? a. Kentang goreng, ayam goreng, dan soft drink b. Nasi goreng, ayam goreng, sop krim dan teh botol c. Nasi putih, ayam goreng, sop sayuran dan air mineral
61 11. Ketika membeli minuman, yang manakah menurut kamu yang sehat? a. Minuman ringan (soft drink) b. Air putih c. Minuman berenergi ( energy drinks) 12. Fastfood adalah: a. Makanan tinggi kalori, tinggi zat gizi b. Makanan tinggi kalori, rendah zat gizi c. Makanan rendah kalori, rendah zat gizi 13. Akibat mengkonsumsi makanan siap santap ( fastfood) setiap hari adalah: a. Timbulnya penyakit jantung dan diabetes b. Badan tambah gemuk dan sehat c. Gengsi lebih meningkat 14. Usaha yang dilakukan untuk mendapatkan berat badan ideal adalah: a. Minum obat pelangsing atau pencahar b. Membatasi makan dan olahraga berlebihan c. Konsumsi gizi seimbang dan aktivitas fisik 15. Keberhasilan menurunkan berat badan pada penderita overweight lebih banyak dipengaruhi oleh: a. Faktor ekonomi b. Faktor usia c. Motivasi untuk hidup lebih sehat 16. Salah satu gangguan makan yang terjadi pada remaja adalah: a. Ostheoporosis b. Bronchitis c. Bulimia nervosa d. Anemia 17. Aktivitas fisik yang sehat adalah: a. Membaca, menulis dan catur b. Menonton televisi dan menonton film c. Mengepel, mencuci baju dan jalan kaki
62 18. Kegiatan fisik dan olahraga bermanfaat untuk: a. Mengurangi kebugaran b. Mengontrol kelebihan berat badan c. Mempercepat proses penuaan 19. Agar mendapatkan tubuh yang sehat, sebaiknya remaja melakukan olahraga: a. Empat kali seminggu selama 45 menit b. Dua kali seminggu selama 30 menit c. Satu kali seminggu selama 60 menit 20. Tekanan darah manusia yang normal adalah: a. < 100/60 mmhg b. 120/80 mmhg c. 180/100 mmhg E. Persepsi body image (Berikan tanda silang Y pada satu jawaban yang Anda pilih dan isilah titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang diberikan) 1. Tahukah Anda tentang body image? a. Ya b. Tidak Jika Ya, apakah yang dimaksud dengan body image?... 2. Seberapa pentingnya memperhatikan bentuk tubuh bagi Anda? a. Tidak penting b. Cukup penting c. Sangat penting Gunakan Gambar untuk menjawab pertanyaan no 3-9 3. Menurut Anda, bentuk tubuh yang ideal bagi remaja ada pada no... 4. Menurut Anda, bentuk tubuh kurus bagi remaja ada pada no... 5. Menurut Anda, bentuk tubuh gemuk pada remaja ada pada no...
63 6. Bentuk tubuh yang Anda harapkan ada pada no.... 7. Menurut Anda, bentuk tubuh Anda saat ini ada pada no... 8. Menurut Anda, bagaimanakah kondisi tubuh Anda saat ini? a. Kurus b. Ideal c. Gemuk 9. Apakah bentuk tubuh Anda saat ini sudah sesuai dengan harapan Anda? a. Ya b. Tidak 10.Apakah Anda pernah mencoba untuk berdiet? a. Ya b. Tidak 11.Apakah sekarang Anda sedang berdiet? a. Ya b. Tidak Jika Ya, bagaimana cara Anda berdiet?... 12. Jenis makanan yang Anda hindari saat diet adalah... Alasa n nya?. F. Aktivitas fisik dan Olahraga Petunjuk pengisian Daftar aktivitas fisik ini adalah perincian seluruh aktivitas yang dilakukan dalam 24 jam. Hal ini dirincikan pada satu hari kerja (saat Anda di sekolah). Kolom yang diisi adalah kolom lama (dalam satuan jam) dan keterangan (bila ada). Contoh pengisian No Waktu Kegiatan Keterangan 1. 22.00-06.00 Tidur 2. 06.00-06.15 Mandi 3. 06.15-06.30 Dandan 4. 06.30-06.45 Sarapan 5. 06.45-07.15 Berangkat sekolah Naik mobil pribadi
64 Daftar aktivitas hari kerja (sekolah) No Waktu Kegiatan Keterangan
65 G. Recall Makanan dalam 2 x 24 jam Hari/tanggal : Waktu Nama Makanan Pagi URT Jumlah Gram (Hari Pertama) Asal Selingan Siang Selingan Malam
66 Hari/tanggal : (Hari Kedua) Waktu Nama Makanan URT Jumlah Gram Asal Pagi Selingan Siang Selingan Malam