INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA 2015 NO LAPORAN : 878856001 1. Lengkap : JAMAL PAIKO, NPWP : 34.894.639.3-313.000 2. mor KTP : 1603022907720002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl : MUARA ENIM, 29 Juli 1972 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197207292006041008 8. Pangkat : Pengatur II/c Mulai tanggal 01 April 2014 9. Jabatan : JURUSITA PENGGANTI Mulai tanggal 26 Januari 2010 10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM 11. Unit Kerja : Pengadilan Negeri Muara Enim 12. Alamat - Kantor : JALAN JEND. A. YANI NO. 17 A MUARA ENIM Kode Pos 31311 - Rumah : JALAN MAJAPAHIT II. 39 RT. 003 RW.004, KELURAHAN PASAR I MUARA ENIM, ENIM, KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN 13.. Telepon : - I. HARTA KEKAYAAN Kode Pos 31311 I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 300.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 25.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTAL HARTA Rp. 325.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 170.000.000,00 II. PENGHASILAN TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 155.000.000,00 II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 93.776.040,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00 TOTAL PENGHASILAN Rp. 93.776.040,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN). PERNYATAAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 37.800.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 46.176.000,00 TOTAL PENGELUARAN Rp. 83.976.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 9.800.040,00 Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar....,... 20... yang melaporkan JAMAL PAIKO, NIP 197207292006041008 Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta Luas Tanah/ Luas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (6) (7) (8) 1 Tanah & Bangunan 487 & 102 m 2 JALAN MAJAPAHIT II. 39 RT. 003 RW. 004, KELURAHAN PASAR I, ENIM, PROV. SUM- SEL 2008 150.000.000,00 300.000.000,00 JUMLAH 150.000.000,00 300.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan (6) (7) 1 Sepeda Motor 2 Sepeda Motor 3 Sepeda Motor BG-4093-OU / HONDA / R2 / 2012 BG-6629-DD / YAMAHA / R2 / 2014 BG-6660-OF / YAMAHA / R2 / 2014 OKTARIA INTAN PURNAMASARI / Anak 2013 14.500.000,00 7.000.000,00 2014 13.500.000,00 8.000.000,00 2014 15.000.000,00 10.000.000,00 JUMLAH 43.000.000,00 25.000.000,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan (6) (7) 0,00 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan (6) (7) 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah Lembar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Jenis Kas Bank/Lembaga mor Rekening (6) I.5. PIUTANG Bank/Lembaga mor Rekening I.6. HUTANG Hal. 2
Bank/Lembaga mor Rekening 1 BRI 5728-01-005471-53-6 170.000.000,00 JUMLAH 170.000.000,00 II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan 29.781.600,00 2.850.000,00 64.621.584,00 3.477.144,00 93.776.040,00 JUMLAH 93.776.040,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA Jenis Penghasilan Total Penghasilan (1) (2) (4) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Pekerjaan Total Penghasilan 1 ZUNAINI MENGURUS RUMAH TANGGA 0,00 III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI ZUNAINI Istri/Suami Nikah Pekerjaan Alamat Rumah KELUMPANG / 19 April 1973 KELUMPANG / 12 vember 1991 MENGURUS RUMAH TANGGA JALAN MAJAPAHIT II NO. 39 RT. 003 RW.004, ENIM PROV. SUM-SEL III.2 DATA ANAK Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (6) Hal. 3
1 OKTARIA INTAN PURNAMASARI, S.Pd MUARA ENIM / 26 Oktober 1992 P HONORER GURU JALAN MAJAPAJIT II NO. 2 ROHMAN SYAH PUTRA MUARA ENIM / 28 Mei 1998 L PELAJAR JALAN MAJAPAJIT II NO. 3 ZILPA ROHMA DISTIRA MUARA ENIM / 17 Desember 2000 P PELAJAR ALAN MAJAPAJIT II NO. Hal. 4
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : JAMAL PAIKO,. KTP : 1603022907720002 Pangkat/Jabatan Alamat : MUARA ENIM, 29 Juli 1972 : Pengatur II/c / JURUSITA PENGGANTI : JALAN MAJAPAHIT II. 39 RT. 003 RW.004, KELURAHAN PASAR I MUARA ENIM, ENIM, KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN NPWP : 34.894.639.3-313.000 Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor 30 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang mor 32 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun....,... 20... Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 JAMAL PAIKO, NIP 197207292006041008 Hal. 5