KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR Alamat : Jalan Nusa Indah, Telp. 0361-227316, Fax. 0361-236100 Denpasar 80235 E-mail: rektor@isi-dps.ac.id, Website: http://www.isi-dps.ac.id BERKAS PENDAFTARAN KEMBALI CALON MAHASISWA BARU INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR JALUR SELEKSI MANDIRI TAHUN 2017 Susunan Berkas sebagai berikut : No. (jika ada) Nama Berkas 1 Bukti pembayaran biaya pendidikan 2 Form 2 (data Pemetaan UKT) 3 Surat Keterangan Bebas dari Pengaruh Narkotika /sejenisnya 4 Rekening (Kwh/meter) Listrik 5 Fotocopy KK 6 Fotocopy KTP 7 Fotocopy Ijazah 8 Kartu Peserta Seleksi 9 Foto rumah tampak Depan, Samping, Belakang dan Ruang Tengah/tamu
Form-2 D AT A PEMETAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) BAGI M AHASISW A ISI DENPASAR I. IDENTITAS CALON MAHASISWA/MAHASISWA NAMA LENGKAP TEMPAT TGL. LAHIR No. PENDAFTARAN NIM : II. SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Biaya Pendidikan Selama Studi ditanggung oleh Hubungan dengan wali (isi apabila ditanggung wali) orang tua/wali *) lainnya (jelaskan)! diri sendiri hubungan sdr. dengan wali Paman/bibi *) lainnya (jelaskan)!.. III. KEADAAN KELUARGA (orang tua/wali/diri sendiri *) Yang menjadi tanggungan keluarga terdiri dari : Anggota keluarga yang jadi tanggungan hidup (beri tanda yg sesuai) Jumlah ditanggung Ayah Kakek adik.. orang Ibu Nenek kakak.. orang Lainnya. orang *)coret yang tidak perlu dan Lampirkan Fotocopy KK IV. KETERANGAN PEKERJAAN DAN JABATAN ORANG TUA / WALI /DIRI SENDIRI *) (beri tanda yg sesuai) Pejabat Negara Rektor Perwira Tinggi Kepala Daerah Legislatif Profesional Pengusaha Besar Gurubesar Pejabat Eselon-I Direksi Manager Pejabat Eselon II Dekan Perwira Menengah Asisten Manager Pengusaha Menegah Kepala Dinas Kepala Biro Pejabat Eselon III Supervisor PNS Gol IV Kepala Bagian Perwira Pertama Pengusaha Kecil jelaskan Pejabat Eselon IV Bintara Tinggi Kepala Sub PNS Gol. III Pensiunan PNS Gol. IV Wirausaha jelaskan Bintara / PNS Gol II Kaur Kasi Pensiunan PNS Gol III Karyawan Suasta jelaskan Tamtama/PNS Gol I Pensiunan PNS Gol. I Pensiunan PNS Gol. II Tukang Bangunan Tukang Parkir Lainnya Nelayan Seniman Ibu Rumah Tangga Petani Kebun jelaskan (Luas M 2 ) Petani Sawah (Luas M 2 ) DATA PEKERJAAN boleh diisi/dipilih lebih dari satu
V. KETERANGAN SARANA RUMAH TANGGA ORANG TUA/WALI *) (yang menanggung biaya pendidikan) 5.1. Lahan Perumahan (isi tanda yang sesuai) <75 m 2 75 100 m 2 >100-150 m 2 Luas Lahan Perumahan >150 200 m 2 >200 250 m 2 >250 300 m 2 <36 m 2 36 45 m 2 >45 70 m 2 Luas Bangunan >70 85 m 2 >150 200 m 2 >85 100 m 2 >200 250 m 2 >100 150 m 2 > 250 m 2 5.2. Lahan Perumahan (isi tanda yang sesuai) No Unit / Bagian Rumah Sangat Baik Baik Cukup Jelek Tidak Punya 1 Taman / Kebun Rumah 2 Pagar Rumah 3 Jalan Masuk menuju rumah 4 Selokan Air 5.3. Keadaan Penerangan, Sumber Air dan MCK Tempat Tinggal (isi tanda yang sesuai) No Unit / Bagian Sangat Baik Baik Cukup Kurang 1 Penerangan / Daya Listrik 2 Rekening/Pulsa Listrik (rata-rata per bulan) Sangat Kurang > 900 VA 900 VA 450 VA Nyalur Lampu minyak >Rp.200 >Rp.100 ~ 200 3 Sumber Air PDAM Sumur Pompa >Rp.50 ~ 100 Sumur Timba Rp.20 ~ 50 Kali/Sungai <Rp.20 4 Biaya PDAM per bulan >Rp.200 >Rp.100 ~ 200 >Rp.50 ~ 100 Rp.20 ~ 50 <Rp.20 5 Mandi, Cuci, Kakus (MCK) dalam rumah tiap kamar dalam rumah lebih dari 1 kamar dalam rumah 1 kamar di luar rumah sungai/kali 5.3. Keadaan Perlengkapan Rumah (isi tanda yang sesuai) No Jenis Perabotan Sangat Baik Baik Cukup Jelek Tidak Punya 1 Meja-Kursi Ruang Tamu 2 Meja-Kursi Ruang Keluarga 3 Meja-Kursi Ruang makan 4 Meja-Kursi teras 5 Bufet/Almari/sejenisnya 6 Meja Belajar 7 Tempat tidur 8 Meja Rias 9 Almari Pakaian 10 Televisi 11 Radio 12 VCD/DVD player 13 Speaker active/sejenisnya 14 AC (Air Conditioner) 15 Kipas Angin 16 Dispenser Air 17 Penyaring Air 18 Kulkas 19 Mesin Cuci 20 Magic Jar 21 Komputer / Laptop
5.4. Kepemilikan Sarana Transportasi Keluarga (isi tanda yang sesuai) No. Jenis Transportasi Jumlah Unit Rata-rata Harga /Unit (dalam jutaan Rp.) 1 Mobil <50 50-100 100-150 150-200 >200 2 Sepeda Motor <5 5-10 10-15 15-20 >20 3 Lainnya Harga rata-rata dapat dipilih lebih dari satu sesuai jumlah unit kepemilikanmasing-masing jenis transportasi 5.5. Kepemilikan Harta Tak Bergerak (isi tanda yang sesuai) Jenis Harta Luas / Unit Sawah >1,5 hektar >1-1,5 hektar >0,5-1 hektar < 0,5 hektar tidak punya Kebun >1,5 hektar >1-1,5 hektar >0,5-1 hektar < 0,5 hektar tidakpunya Tambak >1,5 hektar >1-1,5 hektar >0,5-1 hektar < 0,5 hektar tidakpunya Rumah > 3 unit 3 unit 2 unit 1 unit tidak punya Lainnya VI. KETERANGAN PENDUKUNG 6.1. Tempat Tinggal Mahasiswa dan Sarana Transportasi 1 Status tempat tinggal Saudara Menuju Kampus ISI Denpasar Jika Numpang, Hubungan anda dengan pemilik tempat di mana anda tinggal 2 Jarak Tempat Tinggal ke ISI Denpasar 3 Tranportasi menuju Kampus ke ISI Denpasar Milik Sendiri Kontrak/Sewa Numpang Lainnya Paman ( kakak/adik dari bapak *) Paman (kakak/adik dari ibu *) Lainnya ±.. m / km *) Mobil Sepeda Motor Jalan Kaki Lainnya 6.2. Pengeluaran Rumah Tangga (rata-rata per-bulan) Rp. terdiri dari : No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp.) No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp.) 1 Pangan 4 Transportaasi 2 Pakaian 5 Hubungan Sosial 3 Pendidikan 6 Ritual Keagamaan 6.3. Sumber Penghasilan Orang Tua / Wali *) No Sumber Penghasilan AYAH Jumlah (Rp.) No Sumber Penghasilan IBU Jumlah (Rp.) 1 1 2 2 3 3 Jumlah Penghasilan Ayah Jumlah Penghasilan Ibu Orang tua / wali *) Mahasiswa
Form-2a PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA (untuk orang tua/ wali* penaggung biaya pendidikan mahasiswa) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a Tempat/Tgl. Lahir Alamat Pekerjaan Selaku orang tua /wali *) Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pendukung untuk Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya selaku orang tua/wali*) calon mahasiswa/mahasiswa sebagai berikut : N a m a Tempat /Tgl Lahir Nomor Tes / NIM / Program Studi Bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar Orang tua/wali *) Mahasiswa
Form-2b PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN (untuk mahasiswa yang mebiayai diri sendiri) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a Tempat /Tgl Lahir Nomor Tes / NIM / Program Studi Alamat Pekerjaan 1) sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, menyatakan bahwa selama saya mengikuti pendidikan di ISI Denpasar seluruh biaya pendidikan menjadi tanggungan saya sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar. Mengetahui Kepala/Kelian dusun/desa *) Yang membuat pernyataan Saya mahasiswa tersebut di atas CATATAN PETUGAS DESA bahwa data tersebut di atas sesuai / tidak sesuai *) dengan keadaan sebenarnya Lengkapi dengan nama terang, tandtangan dan stempel 1) Lampirkan dokumen/bukti pekerjaan