SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama. : ' Jabatan / Pekerjaan : Alamat : NomorTelepon. : Mengajukan permohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan untuk : dengan keterangan sebagai berikut : 1. Alamat / Lokasi Usaha : 2. Besamya Investasi / Modal : 3. Jumlah Daya Kuda / PK : 4. Luas Ruangan / Fasilitas untuk usaha : Meter 5. Jumlah Tenaga Kerja : 6. Jenis dan Kapasitas Produksi : 7. Jenis Gangguan : Dengan batas - batas sebagai berikut: a. Sebelah Utara : b. Sebelah Timur : c. Sebelah Barat : d. Sebelah Selatan : Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a. Mengisi Blangko Permohonan; b. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku (jika suami/istri WNA) melampirkan Fotocopy Pasport; c. Pas Foto berwama setengah badan ukuran 4x6 2 (dua) lembar; d. Fotocopy NPWP; e. Materai Rp. 6.000,- f. Fotocopy sah Akte Pendirian / Perubahannya yang masih berlaku bagi pemohon yang berbadan hukum; g. Fotocopy Izin Lokasi; h. Fotocopy Sertifikat / Bukti kepemilikan tanah dan atau SKPPT;
j. Pengumuman dari Desa / Kelurahan; k. Surat Pemyataan persetujuan lingkungan / tetangga yang berdekatan langsung dengan lokasi yang dimohonkan diketahui Ketua RT, RW dan Kepala Desa / Lurah setempat; 1. Berita Acara Sosialisasi warga sekitar diketahui Ketua RT, RW dan Kades / Lurah bagi usaha yang menimbulkan gangguan luas bagi masyarakat; m. Denah Lokasi; dan n. Surat Rekomendasi dari Instansi terkait. Demikian untuk menjadikan periksa. Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Camat Pemohon.) ( ) (
PENGUMUMAN NO. : Yang bertanda tangan di bawah ini kami: Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Boyolaii Memberitahukan bahwa: Alamat Jenis Usaha Lokasi Orang / badan tersebut diatas bermaksud mendirikan usaha Barang siapa merasa keberatan atas berdirinya usaha tersebut dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak tanggal dikeluarkannya pengumuman ini, supaya mengajukan Surat Keberatan kepada Kepala Desa / Kelurahan dengan disertai alasan yang tepat dan bertanggung jawab. Apabila setelah 7 (tujuh) hari sejak dikeluarkannya pengumuman ini, baru mengajukan Keberatan dianggap tidak berlaku. Demikian untuk menjadikan periksa. Kepala Desa / Kelurahan ( )
SURAT PERNYATAAN TELAH MENDAPAT PERSETUJUAN DARI TETANGGA BERBATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan di bawah ini kami 1. 2. 3. 4. Tetangga sebelah Utara Tetangga sebelah Timur Tetangga sebelah Selatan Tetangga sebelah Barat Tanda Tangan : ( ) ( J Menyatakan tidak keberatan atas berdirinya, yang dimohonkan oleh Nama Alamat Lokasi mestinya. Demikian pemyataan ini kami buat sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Pemohon Meterai 6000
Denah - Usaha : Lokasi : Dk. Dk. Kecamatan U i I a I s Kepala Desa Mengetahui
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Jabatan : Alamat : Nomor Telp. : Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama perusahaan / Usaha : Alamat perusahaan/usaha : Nomor telp. Perusahaan : Jenis Usaha/sifat usaha : Kapasitas Produksi : Luas Bangunan : dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. 2. 3. 4. 5. dst. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. 2. 3. 4. 5. dst. Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan tandatangan ( NAMA ) Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH Tanggal: Penerima :