Dengan hormat, Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP :

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Dengan hormat, Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP :"

Transkripsi

1 Kepada Yth.Bapak Walikota Mataram Nomor : Cq. Kepala Bagian Perekonomian Lampiran : 1( Satu ) Gabung Setda Kota Mataram Perihal : Mohon Izin Gangguan ( HO ) di- M a t a r a m Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : No.Telp/HP : Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak kiranya kami diberikan Izin Tempat Usaha Berdasarkan Undang-Undang (HO) dengan data-data sebagai berikut : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP : Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini dilampirkan : a. Surat pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga (format terlampir) b. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar c. Daftar peralatan dan tenagakerja yang dipergunakan, Modal Usaha serta Luas Tempat Usaha d. Status pemilikan Tanah ( hak milik, kontrak/sewa, dll) e. Sket lokasi perusahaan f. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan ( bagi yang berbadan hukum ) g. Foto Copy Tanda lunas PBB tahunterakhir h. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku i. Foto Copy Izin mendirikan Bangunan IMB j. Unit Pengelolaan Lingkungan (UKL) / Unit Penataan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) sesuai dengan keperluan k. Foto Copy dijilid Rangkap 3 Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas perkenan Bapak disampaikan terimakasih. Mataram. Pemohon, MateraiRp (.)

2 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan TIDAK KEBERATAN dengan dioperasikanya kegiatan usaha milik.. Dengan nama perusahaan. yang bergerak dalam bidang usaha. Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : Sebelah Selatan : SebelahTimur : Sebelah Barat : Pemilik atau yang bertanggung jawab terhadap kegiatan usaha tersebut harus menjaga ketertiban dan keamanan serta menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan masyarakat sekitarnya. Demikian Surat Pernyataan tidak Keberatan ini kami buat dan kami tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram,. Kami yang bertandatangan : 1.. ( ) 2.. ( ) 3. ( ) Kepala 1. Lingkungan (..) Reg. No. : Lurah 4.. ( ) (..)

3 LEGALITAS PERUSAHAAN BAGI YANG BERBADAN HUKUM 1. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian Nama Notaris No. Pengesahan dari Pihak yang Berwenang Tanggal Pengesahan... MODAL Modal Usaha Rp... Luas Bangunan Tempat Usaha =... (M 2 ) No.Sertifikat :... Jenis Bangunan yang Ditempati : Toko, Ruko, Gedung, Rumah Tinggal,... KEGIATAN USAHA 1. Kelembagaan Bidang Usaha (sesuai KBLI) : M......m DAFTAR PERALATAN DAN TENAGA KERJA YANG DIPERLUKAN TENAGA KERJA DAFTAR PERALATAN Jenjang Pendidikan Jenis Kelamin No. Nama Peralatan yg dipergunakan Pria Wanita 1 (1) (2) (3) Mataram,... Materai Rp (...) Pemilik/Dirut/Penanggung Jawab

4 Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Surat Pernyataan Adalah pemilik Rumah Kos yang ada di jalan : Kelurahan. Kecamatan... dengan ini Menyatakan : 1. Kami akan menunjuk saudara... Sebagai penanggung jawab dalam menjaga ketertiban dan keamanan dalam Rumah Kos maupun lingkungan sekitar dan akan bertempat tinggal langsung di Rumah Kos tersebut. 2. Kami siap menerima sanksi berupa penutupan, pengosongan Rumah Kos tersebut oleh Pemerintah jika terjadi penyalahgunaan Rumah Kos untuk hal-hal yang bertentangan dengan norma-norma yang ada baik agama, social, maupun hukum. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan Saksi-saksi Ketua RT Kepala Lingkungan Mengetahui dan membenarkan Lurah

5 Kepada Yth.Bapak Walikota Mataram Nomor : Cq. Kepala Bagian Perekonomian Lampiran : 1( Satu ) Gabung Setda Kota Mataram Perihal : Mohon Izin Gangguan ( HO ) di- TOWER M a t a r a m Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : No.Telp/HP : Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak kiranya kami diberikan Izin Gangguan (HO) dengan data-data sebagai berikut : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : Lokasi Usaha/ Tower : Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini dilampirkan : a. Surat pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga (format terlampir) b. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar c. Fc Ijin Teknis/Rekomendasi dari Dinas Perhubungan d. Daftar peralatan dan tenaga kerja yang dipergunakan, Modal Usaha serta Luas Tempat Usaha (Format terlampir) e. Status pemilikan Tanah ( hak milik, kontrak/sewa, dll) f. Sket lokasi perusahaan g. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan ( bagi yang berbadan hukum ) h. Foto Copy Tanda lunas PBB tahunterakhir i. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku j. Foto Copy Izin mendirikan Bangunan IMB k. Foto Copy dijilid Rangkap 3 Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas perkenan Bapak disampaikan terimakasih. Mataram. Pemohon, MateraiRp (.)

6 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan TIDAK KEBERATAN dengan dioperasikanya kegiatan usaha milik.. Dengan nama perusahaan. yang bergerak dalam bidang usaha. Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : Sebelah Selatan : SebelahTimur : Sebelah Barat : Pemilik atau yang bertanggung jawab terhadap kegiatan usaha tersebut harus menjaga ketertiban dan keamanan serta menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan masyarakat sekitarnya. Demikian Surat Pernyataan tidak Keberatan ini kami buat dan kami tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram,. Kami yang bertandatangan : 5.. ( ) 6.. ( ) 7. ( ) KepalaLingkungan (..) Reg. No. : Lurah 8.. ( ) (..)

7 LEGALITAS PERUSAHAAN BAGI YANG BERBADAN HUKUM 1. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian Nama Notaris No. Pengesahan dari Pihak yang Berwenang Tanggal Pengesahan... MODAL Modal Usaha Rp... Luas Bangunan Tempat Usaha =... (M 2 ) No.Sertifikat :... Jenis Bangunan yang Ditempati : Toko, Ruko, Gedung, Rumah Tinggal,... KEGIATAN USAHA 1. Kelembagaan Bidang Usaha (sesuai KBLI) : M......m DAFTAR PERALATAN DAN TENAGA KERJA YANG DIPERLUKAN TENAGA KERJA DAFTAR PERALATAN Jenjang Pendidikan Jenis Kelamin No. Nama Peralatan yg dipergunakan Pria Wanita 1 (1) (2) (3) Mataram,... Materai Rp (...) Pemilik/Dirut/Penanggung Jawab

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Banjarbaru, Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000 Denpasar, Nomor : Kepada Lampiran : Formulir Usaha Pemondokan Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

WALIKOTA MATARAM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 6 TAHUN 2014 TENTANG

WALIKOTA MATARAM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 6 TAHUN 2014 TENTANG WALIKOTA MATARAM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 6 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA MATARAM NOMOR 2 TAHUN 2005 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital NOMOR : 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak Kepada, Yth. Bupati Sumba Timur Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG KEPUTUSAN NOMOR : 067.1 / 931 / 2016 TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK KANTOR KECAMATAN BOJONG KABUPATEN PEKALONGAN Menimbang, : a. bahwa untuk mewujudkan

Lebih terperinci

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat :

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Lahat,... 20... Perihal : Permohonan Surat Izin Gangguan Kepada Tempat Usaha ( HO ) Yth. Bapak Bupati Lahat An... Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET (Form Permohonan Izin Terintegrasi) K e p a d a : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Perihal : Permohonan

Lebih terperinci

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT 1 Surat Pernyataan Tunduk Aturan Bermaterai Rp. 6000,- 2 Fotokopi KTP Pemohon 3 Daftar Tenaga Kerja Minimal 1 Aa, 4 Fotokopi ijazah Dan Sik AA 5 Denah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara.

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara. PEMERINTAH KOTA DENPASAR BADAN PPTSP&PM Graha Sewaka, Jalan Majapahit Denpasar Telp.(0361) 430820 http://dinasperijinan.denpasarkota.go.id Email perijinan@denpasarkota.go.id HOTLINE SMS 3477 Denpasar,...

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal Nomor : Kepada: Lampiran Perihal : : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di K A R A W A N G Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama.........dengan

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Lebih terperinci

CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME CHEKLIST SYARAT PENDIRIAN BURSA KERJA KHUSUS

CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME CHEKLIST SYARAT PENDIRIAN BURSA KERJA KHUSUS CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME 1 Surat keputusan sebelumnya (apabilaperpanjangan) 2 Copy KTP yang masihberlaku 3 Denah lokasi pemasangan (titikkoordinat) 4 Gambar konstruksi beserta detailnya CHEKLIST

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Dr. Soetomo 2 Telepon : ( 0282 ) 542909-544197 Faximile ( 0282 ) 542909 C I L A C A P Kode Pos 53212 PERSYARATAN

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang

Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang Teknis Kefarmasian. Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( KPPT) Jl..Veteran Nomor 22 Kebumen Telp. ( 0287 ) 385912, 385925 KEBUMEN 54316 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN,. Nomor : Lampiran : Berkas

Lebih terperinci

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Diisi Oleh Pemohon Pdf.I IK Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Tanda Daftar Industri * ) Lewat Kepala Badan Penanaman Modal ( Baru, Hilang, Rusak ) Dan Pelayanan

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH

PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH Template Proposal Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT) PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

Lebih terperinci

Dasar Hukum Pengurusan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan di Indonesia

Dasar Hukum Pengurusan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan di Indonesia 13 Januari 2016 Dasar Hukum Pengurusan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan di Indonesia I. Latar Belakang Surat Keterangan Domisili Perusahaan atau biasa

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN DenganHormat, Yang BertandaTangandibawahini : Kepada

Lebih terperinci

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KOTA BEKASI

BERITA DAERAH KOTA BEKASI BERITA DAERAH KOTA BEKASI NOMOR : 7 2015 SERI : E PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR 07 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PENGENDALIAN GALIAN TANAH DAN PEMATANGAN LAHAN DI KOTA BEKASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Perluasan Industri Kepada Yth: Kepala Dinas Perijinan

Lebih terperinci

a. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan. b. Paspoto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar berwarna.

a. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan. b. Paspoto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar berwarna. PEDOMAN TEKNIS IJIN PELATARAN PARKIR I. Dasar Hukum 1. Peraturan Daerah Kota Medan No. 7 Tahun 2002 tentang retribusi pelayanan parkir ditepi jalan umum, tempat khusus parkir dan perijinan pelataran parkir.

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Badung, Nomor : Lamp : 5 Lembar Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha Ijin Undang Undang Gangguan (HO) Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUTAI BARAT NOMOR 20 TAHUN 2006 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IJIN GANGGUAN (HO) DALAM WILAYAH KABUPATEN KUTAI BARAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar.

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar. 201. Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : C.q. Kepala DPMPTSP Kab. Inhu Di- Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR

Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR MODEL I Diisi oleh pemohon Kepada Walikota Denpasar Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA BAHAN BAKAR Pengangkutan

Lebih terperinci

C I L A C A P PERSYARATAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA SWASTA (LPKS)

C I L A C A P PERSYARATAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA SWASTA (LPKS) PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP BADAN PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU Jalan Kalimantan Nomor 74 Telepon (0282) 541727-542909 Faksimile (0282) 542909 C I L A C A P Kode Pos 53224 A. B. C. D. BARU 1.

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti Perihal : Permohonan Izin Panti Pengobat Tradisional Yth., Kepala Seksi Satlak PTSP Keluarahan... di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir : No.

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal

KOP PERUSAHAAN. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal : : MohonIzinMendirikan Bangunan c/q. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Lebih terperinci

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA 1. Nama Perusahaan 1. Nama Perusahaan : : 2. Alamat 2. Alamat : : TANDA TANDA TERIMA TERIMA PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN IUJK 3. Permohonan : 3. Permohonan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI KOP SURAT PERUSAHAAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor :...,.. Lampiran : Perihal : Permohonan Pendaftaran Ulang Usaha Penyelenggaraan Kegiatan

Lebih terperinci

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN PROSEDUR PEMERINTAH KOTA BIMA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SURAT IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (KPPT) KOTA BIMA TELAH DIBERIKAN KEWENANGAN OLEH WALIKOTA DALAM MELAKUKAN PELAYANAN

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

1. Jenis Hewan : Sapi/Kambing/Kuda/Kebau/Domba *) 2. Lokasi : Jln/Lor. RT RW KEL. KEC. 3. Jumlah Hewan : 4. Tanggal Pelaksanaan : 5.

1. Jenis Hewan : Sapi/Kambing/Kuda/Kebau/Domba *) 2. Lokasi : Jln/Lor. RT RW KEL. KEC. 3. Jumlah Hewan : 4. Tanggal Pelaksanaan : 5. Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-029.01 Palembang, 20 Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Pemohonan Ijin Pemotongan Hewan Untuk Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Kegiatan

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 41 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 41 TAHUN 2012 TENTANG BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 41 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 35 TAHUN 2010 TENTANG IZIN USAHA PERFILMAN, PENYELENGGARAAN TELEKOMUNIKASI PERDESAAN, WARUNG

Lebih terperinci

Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu :

Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu : Form IMB-01 Tanjung Balai Karimun,... 2017 Perihal : Permohonan KepadaYth. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepala Dinas Penanaman Modal dan. Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun di- Tanjung Balai

Lebih terperinci

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT Kebumen,... Kepada : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : dan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan ijin Kabupaten Kebumen Penyelenggaraan Toko

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)...,... Kepada ; Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : 1 berkas dan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan Izin Gangguan Kabupaten Kebumen Yang Bertanda

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Badan PPTSP&PM Kota Denpasar

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan

Lebih terperinci

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Batam,... 20 Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL MELATI

PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL MELATI PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL MELATI Denpasar,.. Nomor : K e p a d a Lampiran : 1 ( satu ) Exp. Yth. Bapak Walikota Denpasar Perihal : Permohonan Daftar Ulang Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Ijin Usaha

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan

Lebih terperinci

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan. TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN : 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN NAMA PERUSAHAAN : PT. / CV. NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS : ALAMAT PERUSAHAAN : TELEPON / FAX

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI Template Proposal Izin Prinsip dan Izin Lokasi PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR FORM IMB. Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tinggal Yang bertanda-tangan dibawah ini : KepadaYth. Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.. :.Telp. Bermaksud

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL. No.20,2015 Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Petunjuk pelaksanaan, peraturan daerah, perubahan, izin gangguan.

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL. No.20,2015 Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Petunjuk pelaksanaan, peraturan daerah, perubahan, izin gangguan. 1 2015 BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL No.20,2015 Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Petunjuk pelaksanaan, peraturan daerah, perubahan, izin gangguan. BUPATI BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB)

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB) Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id TANDA TERIMA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Usaha Industri

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB) FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB) Diisi dengan huruf cetak I. Permohonan SIUP-MB sebagai 1. Penjual langsung untuk diminum 2. Pengecer dalam kemasan 3. Penjual

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PACITAN, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

A.n. WALIKOTA YOGYAKARTA

A.n. WALIKOTA YOGYAKARTA SURAT IZIN PENYELENGGARAAN PONDOKAN KOTA YOGYAKARTA SURAT IZIN PENYELENGGARAAN PONDOKAN KOTA YOGYAKARTA NOMOR : Nama Penyelenggara Alamat ( sesuai KTP) : :... Nama Penanggungjawab : Alamat ( sesuai KTP)

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap. Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap. Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Gigi Yth. Walikota Palembang Nomor : BPMPTSP-FORM-REG- 013.01 Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADIDI TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL

Lebih terperinci

BUPATI BULUNGAN. Jalan Jelarai Tanjung Selor Kaltim, Telp. (0552) , Fax (0552) 21009

BUPATI BULUNGAN. Jalan Jelarai Tanjung Selor Kaltim, Telp. (0552) , Fax (0552) 21009 BUPATI BULUNGAN Jalan Jelarai Tanjung Selor 77212 Kaltim, Telp. (0552) 23316-2334, Fax (0552) 21009 PERATURAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 08 TAHUN 2009 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL) FORM III SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL) Nomor Lampiran Perihal........................ Permohonan Persetujuan Dokumen UKL

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR Nomor : Kepada Yth. Bupati Pekalongan Lewat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Di - K A J E N

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan dan perhatiannya diucapkan terima kasih. Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-025.01 Palembang, 20.. Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin pembuangan Limbah Cair Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari : TANDA TERIMA BERKAS (IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH) Nama Alamat No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PERPANJANGAN BARU 1. Mengisi Formulir Permohonan SIPA

Lebih terperinci

STANDART PELAYANAN KANTOR CAMAT SELESAI

STANDART PELAYANAN KANTOR CAMAT SELESAI SEKSI PEMERINTAHAN : STANDART PELAYANAN KANTOR CAMAT SELESAI 1. Surat Keterangan Bersih Diri dan Bersih Lingkungan a. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan. b. Lampiran Berkas sesuai dengan keperluan dari

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI FORMULIR PERUBAHAN NAMA BADAN USAHA JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI Nomor :.., 20. Perihal : Permohonan Izin Usaha Konstruksi. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa

Lebih terperinci