NomOr :,Yth. Kepala Kantor Penanaman Modal dan Lampiran : 1 BendelPerizinan Terpadu Penhal : Permohonan IzinKabupaten Purbalingga. . Orang.

Transkripsi

1 PERMOHONANIZIN HOTgi Kepada NomOr :,Yth. Kepala Kantor Penanaman Modal dan Lampiran : 1 BendelPerizinan Terpadu Penhal : Permohonan IzinKabupaten Purbalingga Di PURBALINGGA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama:Pekerjaan... Alamat : RtRw.Desa /Kelurahan... KecamatanKabupaten. Dengan ini kami memohon izin untuk mendirikan/ melimpahkan/tempat usaha perusahaan kami yakni: mempeipanjang/ memperluas/ 1.JenisUsaha 2.Nama Perasahaan 3.Alamat Perasahaan 4.Luas Perasahaan 5.Jumlah Mesin 6.Kapasitas Usaha 7.Jumlah tenaga kerja 8.Nama Pemilik Tanah Dengan batas-batas sebagai berikut: Sebelah Utara: Sebelah Selatan: Sebelah Timur: Sebelah Barat: Desa / KelKecamatan 9.Untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a.foto Copy KTP / Akta Pendirian. b.gambar situasi beserta Denah Tanah dan Bangunan yang diketahui oleh Camat setempat. c.bukti Kepemilikan tanah yang diketahui oleh Camat. d Kemudian untuk menjadikan periksa atas kebijaksanaan dan terkabuhiya permohonan tersebut, kami sampaikan terma kasih. Kecamatan Kabupaten Purbalingga Terbukam2, Tertutupm2 Unit, Kekuatan PenggerakWatt/PK. Orang.. Jumlah Investasi Rp... HM. No. Mengetahui dan menyetujui: Hormat Kami, Pemohon Materai Rp. 6000,- Camat:.

2 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: 1.Nama :. 2.Pekerjaan :. 3.Alamat :. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak menaruh keberatan dan setuju untuk digunakan sebagai tempat usaha pada tanah kami yang terletak di: Desa/Kelurahan :RtRw. Kecamatan :Kabupaten Purbalingga. PersilNomor :Seluas Dengan batas-batas sebagai berikut: SebelahUtara : Sebelah Selatan : SebelahTimur : SebelahBarat : Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Purbalingga Yang Memiliki TanahPemohon. Mengetahui Camat

3 SURAT PERNYATAAN TETANGGA Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: 1.Tetangga sebelah Utara:. 2.Tetangga sebelah Timur:. 3.Tetangga sebelah Selatan:. 4.Tetangga sebelah Barat Menyatakan dapat menyetujui dan tidak keberatan untuk didirikan tempat usahaoleh : Nama Pemohon: Alamat tempat tinggal : Nama Perusahaan Kami tersebut di atas : No. Nama Tanda Tangan Purbalingga,. Pemohon. Camat Mengetahui:

4 SURAT PERNYATAAN PENGOLAHAN LINGKUNGAN (SPPL) Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. N a m a : 2.Alamat : 3.Pekerjaan : Dalam hal ini selaku penanggung jawab atas pengelola perusahaan: 1.Nama Perusahaan : 2.Jenis Usaha: 3.Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan bahwa : 1.Kami sanggup melaksanakan serta memelihara upaya pengelolaan lingkungan ; 2.Bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami oleh pihakyang berwenang menurut perundang-undangan yang berlaku; 3.Apabila kami lalai untuk melakukan upaya pengelolaan lingkungan seperti yang telah kami kemukakan dalam formulir isian ini kami bersedia menghentikan kegiatan operasional perusahaan dan apabila terjadi kasus pencemaran yang disebabkan oleh kegiatan kami yang belum termasuk dalam pernyataan ini, kami bersedia bertanggung jawab dan ditindak sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku; 4.Bersedia memperbaharui dokumen SPPL ini apabila setiap ada perubahan yang terjadi dalam perusahaan kami. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Purbalingga, Yang membuat Pernyataan Mengetahui:

5 DAFTAR ALAT-ALAT PERUS AHAAN Nama Perusahaan :. Alamat Perusahaan :. Berikut ini adalah alat-alat yang dipergunakan pada perusahaan kami: No. Macam / Jenis Peralatan Jumlah Purbalingga, Pemohon,

6 GAMBAR SITUASI DAN DENAH BANGUNAN Nama Pemohon:. Nama Perusahaan :. Alamat Pemsahaan :. Gambar Situasi dan Denah Bangunan Purbalingga, Yang Membuat Pemyataan Mengetahui :