LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi adik-adik semua, Perkenalkan nama saya Tika Elmayanti Purba, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di. Saya ingin memberitahukan kepada adik-adik semua bahwa saya sedang melakukan penelitian dengan judul Penyebab Defisiensi Nutrisi Pada Murid Penderita Angular Cheilitis di Sekolah Dasar St.Antonius 1 dan Sekolah Dasar Negeri 060895 di Kecamatan Medan Baru Medan. Untuk adik-adik ketahui, angular cheilitis adalah penyakit yang terjadi di sudut mulut berupa keropeng atau pengelupasan kulit. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui penyebab defisiensi nutrisi pada anak yang menderita angular cheilitis di SD St.Antonius 1 dan SD Negeri 060895. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberi masukan kepada para guru agar dapat memberi pengertian pada anak didiknya mengenai gizi yang baik, bagi Dinas Kesehatan bermanfaat untuk memberikan penyuluhan mengenai kesehatan gigi dan mulut pada anak usia sekolah dan bagi tenaga kesehatan dapat memberi informasi sehingga dapat menanggulangi pasien dengan benar. Adik-adik, penyakit gigi dan mulut tidak hanya gigi berlubang tetapi juga melibatkan bagian tubuh lainnya disekitar gigi-geligi seperti luka di sudut bibir, lidah dan pipi bagian dalam. Penyakit-penyakit ini ada yang dapat sembuh sendiri ada juga yang dapat mengganggu fungsi mulut sebagai pintu masuk makanan dan bahkan dapat merupakan tandatanda dari penyakit lainnya seperti defisiensi nutrisi, anemia dan lain-lain.
Saya akan mencatat identitas adik-adik. Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan diantaranya dengan mengukur lingkaran lengan atas untuk mengetahui status gizi adik-adik dan melihat keadaan sudut mulut adik-adik dengan kaca mulut. Setelah itu, saya akan bertanya beberapa pertanyaan melalui kuesioner mengenai pengetahuan gizi dan kebiasaan makan adik-adik serta pengaruh adat yang mempengaruhi gizi dalam kehidupan sehari-hari adik. Tidak ada efek samping didalam pemeriksaan yang akan saya lakukan. Partisipasi adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi efek samping sama sekali. Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang adik-adik alami, silahkan hubungi saya, Tika Elmayanti Purba (HP: 085265802369). Peneliti Tika Elmayanti Purba
INFORMED CONSENT Saya yang namanya tersebut di bawah ini: Nama : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Medan, / / 2010 Peneliti Peserta Penelitian (Tika Elmayanti Purba) ------------------------
Lembar Kuesioner Penelitian Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Ilmu Penyakit Mulut Penyebab Defisiensi Nutrisi Murid Penderita Angular Cheilitis di Sekolah Dasar St.Antonius I dan Sekolah Dasar Negeri 060895 Kecamatan Medan Baru Medan DATA IDENTITAS RESPONDEN Nama : Kelas : Umur : Tanggal Lahir : Jenis kelamin : Agama : No.Kartu : Tanggal : / 12 / 2010 KUESIONER KEBIASAAN MAKAN ANAK PETUNJUK : Lingkari jawaban yang menurut adik benar, jawaban tidak boleh lebih dari satu. 1. Frekuensi makan dalam satu hari : 1. 3 kali 2. 2 kali
3.1 kali 2. Keteraturan makan : 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 3. Menu makan setiap hari : 1. Makanan pokok+lauk pauk+ sayuran+buah 2. Makanan pokok+lauk pauk+ sayuran/buah 3.Makanan pokok+lauk/sayuran 4. Kebiasaan makan bersama keluarga : 1. Ya 2. Tidak 5. Kebiasaan sarapan pagi : 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 6. Kebiasaan minum susu : 1. Selalu 2. Kadang-kadang 7. Konsumsi makanan junk food : 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 8. Konsumsi makanan jajanan : 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
KUESIONER PENGETAHUAN ANAK SD TENTANG GIZI PETUNJUK : Berilah tanda (v) pada kolom jawaban yang tersedia No Pertanyaan Benar Salah 1 Wortel baik untuk kesehatan mata 2 Saos merupakan bahan makanan yang tidak sehat 3 Buah dan sayuran merupakan bahan makanan sumber vitamin 4 Makanan yang tertutup lebih baik untuk dikonsumsi 5 Susu baik untuk pertumbuhan tulang dan gigi 6 Minuman yang menggunakan pemanis buatan baik untuk kesehatan 7 Kalau mau jajan sebaiknya memilih di tempat yang bersih 8 Sayuran adalah bahan makanan sumber vitamin 9 Kekurangan vitamin A dapat menurunkan penglihatan 10 Ciki atau makanan jajanan tidak mengandung zat besi 11 Tempe dan tahu adalah bahan makanan yang mengandung protein 12 Dalam memasak sebaiknya tidak menggunakan garam beryodium 13 Kalau mau makan sebaiknya cuci tangan terlebih dahulu 14 Kekurangan vitamin C dapat menyebabkan sariawan 15 Larutan gula garam diberikan pada anak yang diare 16 Fungsi sarapan pagi untuk meningkatkan konsentrasi pada saat belajar 17 Makanan bergizi adalah empat sehat lima sempurna 18 Makanan yang mengandung pewarna buatan dan pengawet dapat membahayakan kesehatan
KUESIONER PENGARUH ADAT TERHADAP STATUS GIZI PETUNJUK : Lingkari jawaban yang menurut adik benar dan isi pertanyaan isian 1. Kebiasaan memanfaatkan unit pelayanan kesehatan masyarakat : a. Dukun/Shinshe/Pengobatan sendiri b. Puskesmas/Rumah Sakit 2. Jika jawaban No. 1 adalah Poin b, frekuensi menggunakan unit pelayanan kesehatan masyarakat : a. Sangat jarang b. Kadang-kadang c. Sering 3. Prinsip diet/makanan pantangan a. Ya b. Tidak Jika ada makanan pantangan, tuliskan apa-apa saja: - Dari golongan karbohidrat : - Dari golongan protein hewani : - Dari golongan protein nabati : - Dari golongan sayur-sayuran : - Dari golongan buah-buahan :
HASIL UJI STATISTIK DEFISIENSI NUTRISI DENGAN ANGULAR CHEILITIS PADA SD ST.ANTONIUS I DAN SD NEGERI 060895 BERDASARKAN USIA, KELAS DAN JENIS KELAMIN 1. Hasil statistik pada SD St.Antonius I Frequencies Statistics Usia Jenis Kelamin Kelas N Valid 7 7 7 Missing 0 0 0 Mean 9.29 4.14 Median 9.00 4.00 Frequency Table Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 6 1 14.3 14.3 14.3 7 1 14.3 14.3 28.6 9 2 28.6 28.6 57.1 11 2 28.6 28.6 85.7 12 1 14.3 14.3 100.0
Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 6 1 14.3 14.3 14.3 7 1 14.3 14.3 28.6 9 2 28.6 28.6 57.1 11 2 28.6 28.6 85.7 12 1 14.3 14.3 100.0 Total 7 100.0 100.0 Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki 5 71.4 71.4 71.4 Perempuan 2 28.6 28.6 100.0 Total 7 100.0 100.0 Kelas Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid satu 1 14.3 14.3 14.3 dua 1 14.3 14.3 28.6 empat 2 28.6 28.6 57.1 enam 3 42.9 42.9 100.0 Total 7 100.0 100.0
Bar Chart
2. Hasil statistik pada SD Negeri 060895 Frequencies Statistics Usia Jenis Kelamin Kelas N Valid 10 10 10 Missing 0 0 0 Mean 9.30 3.90 Median 9.50 4.50
Frequency Table Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 6 1 10.0 10.0 10.0 7 1 10.0 10.0 20.0 8 1 10.0 10.0 30.0 9 2 20.0 20.0 50.0 10 2 20.0 20.0 70.0 11 2 20.0 20.0 90.0 12 1 10.0 10.0 100.0 Total 10 100.0 100.0 Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1 7 70.0 70.0 70.0 2 3 30.0 30.0 100.0 Total 10 100.0 100.0 Kelas Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid satu 2 20.0 20.0 20.0 dua 1 10.0 10.0 30.0 empat 2 20.0 20.0 50.0 lima 3 30.0 30.0 80.0 enam 2 20.0 20.0 100.0 Total 10 100.0 100.0 Bar Chart