P a g e 1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ------------------------------------------------------- Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik No. Formulir Perubahan Ke Klasifikasi 5 0/Jan 2016 BARU Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ka. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan IMB Kab. Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama :... Alamat :...... Bertindak atas nama :... Alamat :...... N P W P :... bersama ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Jenis Bangunan :... 2. Ditepi jalan : Provinsi/Kabupaten/Desa/Lingkungan* Kelurahan/Desa :... Kecamatan :... 3. Status / Kepemilikan Tanah: a. Hak Milik / Akta Jual Beli/ Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Hak Guna Usaha/Letter C*; b. Penyewa / Pemegang Kuasa (Lampiran Persetujuan Pemilik)*; c. Luas Tanah :... m 2. 4. Uraian tentang bangunan : Bahan-bahan bangunan yang digunakan : a. Alas/Pondasi/Bangunan : Batu Merah / Batu Kali / Kerangka Kayu** b. Rangka/ Kolom-kolom, Pilar/Bangunan : Batu Merah / Beton / Baja / Kayu** c. Dinding : Gedek / Papan Kayu /Batu Merah /Asbes** d. Lantai : Plesteran PC/Tegel Beton/Rabat /Keramik** e. Rangka Atap : Kayu/Baja/Beton** f. Penutup Atap : Genteng/Seng Gelombang/Asbes Gelombang/Genteng Keramik**
P a g e 2 Luas Bangunan a. Bangunan Utama :... b. Bangunan Kantor :... c. Perumahan Karyawan :... d. Lain-lain :... Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan lampiran-lampiran dalam rangkap 3 (tiga) sesuai dengan persyaratan yang ditentukan. Demikianlah permohonan kami, atas perkenannya disampaikan terima kasih. Yang menyatakan, **) Coret yang tidak perlu
P a g e 3 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a A l a m a t Bertindak atas nama Alamat : dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Kami bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian, keindahan dan kenyamanan lingkungan hidup di sekitar bangunan kami; 2. Kami bersedia untuk melakukan pencegahan gangguan dan pencemaran serta bersedia memberi ganti rugi kepada pihak yang menjadi korban gangguan/pencemaran dari keberadaan bangunan kami; 3. Kami bersedia untuk memindahkan bangunan kami apabila Pemerintah membutuhkan lokasi untuk perkembangan Kota yang sesuai dengan Rencana Penataan Tata Ruang Kota Banyuwangi; 4. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku; 5. Apabila di kemudian hari ternyata informasi dan data yang kami berikan tidak benar atau palsu serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan izin yang telah diterbitkan dan diproses sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan di sertai dengan rasa tanggungjawab. Yang menyatakan,
P a g e 4 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA N a m a A l a m a t Memenuhi permintaan Yang akan mendirikan / merubah / memperbaiki / merobohkan *) bangunan :... didirikan di atas tanah seluas :... M 2, tercantum dalam Kepemilikan Tanah berupa SHM/AJB/HGB/HGU/Letter C** Nomor : Persil : Petok : Tahun : Luas : m 2. Dengan ini kami para tetangga sekitar menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami tidak keberatan / menyetujui ( tidak secara paksa ) berdirinya bangunan dimaksud. Demikian pernyataan ini kami buat untuk persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Nama Tanda Tangan 1. Utara :..., 1... 2. Timur :..., 2.... 3. Selatan :..., 3... 4. Barat :..., 4... Ketua RT **) Coret yang tidak perlu
P a g e 5 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH*) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ------------------------------------------------------------------------------------- Alamat : ------------------------------------------------------------------------------------- Nomor KTP : ------------------------------------------------------------------------------------- Dengan ini kami memiliki sebidang tanah di lokasi ---------------------------------- -------------------------------- Kecamatan -----------------------------Kabupaten Banyuwangi. Tanah tersebut tercantum dalam Hak Milik berupa SHM/AJB/HGB/HGU/Letter C** : Nomor : Persil : Petok : Tahun : Luas : m 2. Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah tersebut tidak keberatan digunakan Saudara sebagai bangunan/tempat usaha; Nama : ------------------------------------------------------------------------------------- Alamat : ------------------------------------------------------------------------------------- Nomor KTP : ------------------------------------------------------------------------------------- Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini dinyatakan palsu, kami bersedia dituntut sesuai jalur hukum yang berlaku.... Kepala Desa/Lurah Yang Menyatakan............ *) Diisi apabila kepemilikan tanah tercantum atas nama selain pemohon izin; ** Coret yang tidak perlu.