IDENTITAS MAHASISWA PENDAFTAR BEASISWA BIDIKMISI NAMA : NO. TES / NIM : JALUR TES : FAKULTAS : 1. SPAN PTKIN 2. UM-PTKIN 3. UM-Mandiri JURUSAN : ASAL SEKOLAH : ALAMAT SEKOLAH ASAL : TLP SEKOLAH ASAL : ALAMAT RUMAH : Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 1 dari 11
D A T A D I R I C A L O N Mohon diisi dengan huruf cetak Nama lengkap : Tempat & tgl. lahir : Agama : Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan* Alamat lengkap : Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kodya : Propinsi : Kode Pos : Telepon : Hand Phone : Alamat e mail. * coret yang tidak perlu RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUM SMA/SMK/MA Jenjang Tahun Lulus Nama Sekolah Kota/Kabupaten Nilai rata-rata Ranking di Kelas SD SMP RIWAYAT PENDIDIKAN SMA/SMK/MA Nomor Pokok Sekolah Nasional :... Nama Sekolah :... Alamat Sekolah :...... NISN :... Tahun Lulus :... Jurusan :... Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 2 dari 11
PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA/SMK/MA NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI KELAS SEMESTER NILAI RATA-RATA NILAI RATA-RATA KELAS RANKING DI KELAS RANKING DI SEKOLAH X SEMESTER I SEMESTER II XI SEMESTER III SEMESTER IV XII SEMESTER V SEMESTER VI PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti. No. Nama kursus/ Pendidikan tambahan Tahun Jenis Penghargaan Keterangan Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 3 dari 11
DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya. No. Jenis Kegiatan Kelompok/ Perorangan Tingkat * Tahun Prestasi (Juara I, II,..) Keterangan Keterangan : Tingkat* = A. Tingkat Sekolah B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Propinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional PENGUASAAN BAHASA Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada. BAHASA TINGKAT PENGUASAAN Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 4 dari 11
KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang. No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Penghargaan Keterangan DATA ORANG TUA 1. Nama Ayah : 2. Nama Ibu (Gadis) : 3. Alamat Orang Tua : RT/RW Desa/Kel Kab. Kec. Prov. 4. Status Orangtua : Kandung / Tiri / Angkat Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum Umur Nomor telepon rumah Hand phone Pendidikan terakhir Ayah Pendidikan terakhir Ibu Pekerjaan Ayah : Ayah... tahun Ibu Tahun :... :... Pekerjaan Ibu Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 5 dari 11
Instansi Ayah Instansi Ibu Penghasilan per bulan Ayah Penghasilan per bulan Ibu : Rp. : Rp. Jumlah orang yang menjadi Tanggungan orang tua Jumlah anak : orang : orang No. Anak ke- Pendidikan Terakhir Pekerjaan DATA WALI Data berikut hanya diisi apabila pada saat ini biaya pendidikan calon ditanggung oleh wali/ orang tua asuh (bukan orang tua kandung calon). Nama wali/ orang tua asuh : Umur : Alamat lengkap rumah : Nomor telepon Rumah : Hand Phone : Pekerjaan : Penghasilan per bulan : Status wali : Kakak kandung / Paman / Bibi / Kakek * Lainnya : Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 6 dari 11
Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : Jumlah anggota keluarga wali : RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki) 2. Tahun perolehan : 3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada) 4. Luas tanah : (1. >200 m 2 ; 2. 100-200 m 2 ; 3. 50-99 m 2 ; 4. <25-50 m 2 ; 5. <25 m 2 ) 5. Luas bangunan : (1. >200 m 2 ; 2. 100-200 m 2 ; 3. 50-99 m 2 ; 4. <25-50 m 2 ; 5. <25 m 2 ) 6. Jumlah Ruang : 1. (1. <=1 ruang; 2. 2 ruang; 3. 3 ruang; 4. 4 ruang; 5. > 4 ruang) 7. Tempat Mandi, Mecuci dan Buang air : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Umum) 8. Sumber air : PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung 9. Jarak dari pusat kab/kota :... KM 10. Jumlah penghuni rumah : Orang Demikian isian formulir ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Dibuat di : Tanggal : Pendaftar, Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 7 dari 11
(.) Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 8 dari 11
SURAT REKOMENDASI SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA/SMK/MA. menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini : Nama :. Tempat/Tgl.Lahir : Jurusan : dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke dalam Kelas/Sekolah* dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi. Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program BIDIKMISI pada Universitas Islam Negeri (UIN) Mataram Tahun Akademik 2017/2018...,.... Kepala Sekolah, (. ) *) Coret yang tidak sesuai Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 9 dari 11
Persyaratan Calon Penerima Bidikmisi Baru Tahun 2017: 1. Siswa MA/MAK/SMA/SMK atau bentuk lain yang sederajat yang lulus pada Tahun Pelajaran 2016 dan 2017; 2. Memiliki potensi akademik memadai serta kurang mampu secara ekonomi; 3. Berpotensi akademik baik dan direkomendasikan oleh Madrasah/ Sekolah; Apabila calon penerima program tidak mendapatkan rekomendasi dari Madrasah/ Sekolah maka PTKIN memfasilitasi pendaptaran seleksi mandiri, jika terjadi hal sebagai berikut : 1. Madrasah/ Sekolah asal tidak lagi menyelenggarakan pendidikan pada saat pendaftaran Program Bidikmisi 2017 ; 2. Madrasah/ Sekolah tidak dapat diarahkan untuk mendukung Program Bidikmisi; 3. Terjadi force majeur bencana alam lainnya; 4. Hal lain yang dirasa mendesak dan bertujuan untuk kemanusiaan dan keadilan serta pemerataan akses pendidikan. Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 10 dari 11
DENAH LOKASI ALAMAT ASAL Denah dibuat lengkap dan jelas mulai dari kantor pemerintahan terdekat ( termasuk kantor desa dan kota Kecamatan) U S Berkas Pendaftaran diserahkan pada Bagian Akademik Rektorat Halaman 11 dari 11