PMKP RUMKIT TK II PUTRI HIJAU

KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01 PUTRI HIJAU LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU TW I, TW II, TW III, TW IV TAHUN 2016

REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PUTRI HIJAU TW I, TW II, TW III, TW IV TAHUN 2016 No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Standar TW I TW II TW III TW IV INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 1 IAK - 1 Kelengkapan pengisian Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang rekam medik 24 jam lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas 100% 86,77% 85,2% 79,14% 81,14% sejak setelah selesai pelayanan rawat inap pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas unit Rekam Medis). 2 IAK - 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik, pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik Cyto 140 menit Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam 1 TW : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam TW tersebut Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima loket pengambilan hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia klinik Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil 140 menit dalam 1 TW : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam TW tersebut 90% 93,67% 96,67% 91,33% 99,33%

3 IAK - 3 Waktu tunggu hasil Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah pemeriksaan thorax foto tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan 90% 86,04% 87,2% 89,15% 75% untuk pasien rawat Inap 3 Jam menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan satuan jam. 4 IAK - 4 Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu 3 Jam dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap TW tersebut Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah keselarasan antara diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre-op sesuai dengan diagnosa post-op dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi dalam TW tersebut 100% 98,67% 100% 100% 100%

5 IAK 5. Penulisan resep obat Penulisan resep obat yang sesuai formularium oleh dokter sesuai formularium oleh adalah jumlah item nama/jenis obat yang ditulis dalam 100% 92,66% 94,67% 92,67% 95,34% dokter resep obat yang sesuai dengan formularium rumah sakit Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam resep setiap pasien dalam 1 TW (buah) : Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien dalam TW tersebut

6. IAK - 6 Waktu tunggu Waktu tunggu pelayanan obat adalah tenggang waktu 30 menit 28,39 24,06 28,17 30,32 pelayanan resep rawat mulai pasien menyerahkan resep sampai menerima obat jalan obat jadi dan obat racikan 60 menit 45,09 36,65 43,04 53,31 racik - Obat jadi Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan - Obat racik pasien yang disurvey dalam satu bulan : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan x 100% = %

Rumus: Jumlah kesalahan dispensing obat oleh farmasi dalam 1 TW: jumlah kumulatif obat yang di order dalam resepsetiap pasien dalam 1TW x 100% 7 IAK - 7 Kesalahan dispensing Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam obat oleh farmasi memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah 0% 0% 0% 0,02% 0,02% 8 IAK - 8 Kejadian de-saturasi O 2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi Kejadian de-saturasi O 2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O 2 sampai dibawah nilai normal (< 90%) selama waktu antara intubasi dan ekstubasi pada pasien General Anasthesi. Jumlah kejadian de-saturasi O 2 pada saat durante Anesthesi pasien dalam 1 TW : Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi dalam 1 TW 6% 0,08% 0,04% 0,01% 0,01%

9 IAK - 9 Kejadian reaksi transfusi Reaksi transfusi akibat transfusi adalah KTD yang terjadi 0.01% pada saat kegiatan akibat transfusi darah dalam bentuk : Reaksi alergi, Infeksi 0,08% 0,06% 0,14% 0,02% transfusi darah akibat transfuse, Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. 10 IAK - 10 Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi dalam 1 TW : Jumlah kegiatan transfusi darah dalam TW tersebut Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order adalah jumlah darah yang sudah disorder yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta crossmatch, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang mendukung Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam 1 TW : Jumlah seluruh darah yang diorder dalam TW tersebut 10% 6% 17,34% 9,34% 9,67%

ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan) pada luka bekas tusukan atau disekitar tusukan yang timbul setelah 3 x 24 jam pemasangan infus. Jumlah kejadian pheblitis dalam 1 TW : jumlah pemasangan catheter intra vena baru dalam 1 TW x 100% 11 IAK -11 Angka kejadian pheblitis Pheblitis adalah infeksi nosokomial karena jarum infus yang dipantau dengan adanya tanda radang (minimal 1,5% 0,91% 0,73% 0,58% 0,36%

1 IAM - 1 Kepuasan pasien terhadap pelayanan Farmasi 2 IAM - 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL Kepuasan pelanggan (pasien) adalah pernyataan puas oleh pelanggan (pasien) terhadap pelayanan farmasi Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) : jumlah total pasien yang disurvey x 100% = % Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 dalam 1 TW : Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tgl 15 dalam TW tersebut 90% 80,4% 81,34% 76,6% 73,47% 100% 100% 100% 100% 100%

yang berada di Rumah Sakit Putri Hijau baik petugas medis, penunjang atau non medis. 3 IAM - 3 Insiden tertusuk jarum Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh petugas 0% 0% 0% 0% 0,1% 4 IAM - 4 Pemanfaatan alat CT- Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien Jumlah insiden tertusuk jarum dalam 1 TW Pemanfaatan alat CT-Scan adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat CT-Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat CT-Scan. Alat CT-Scan yang digunakan memang benarbenar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional Jumlah pemeriksaan CT-Scan kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 TW : Jumlah seluruh pemeriksaan CT-Scan Kepala dalam TW tersebut 100% 90% 85,64% 88,57% 93,34%

5 IAM - 5 Persentase kepuasan Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau pasien terhadap penerimaan dengan baik dari pasien terhadap semua 90% 84,14% 84,18% 85,07% 93,29% pelayanan RS layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai standar maupun sub standar. 6 IAM - 6 Persentase karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam 1 semester : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam semester tersebut Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun Rumus: Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun: jumlah seluruh karyawan di rumah sakit 60% 44,85%

7 IAM - 8 Kecepatan waktu Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien pemberian informasi rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan 100% 89,37% 90,43% 89,92% 88,90% tentang tagihan pasien rawat inap 2 Jam boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien. 8 IAM - 9 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK Jumlah waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap 2 Jam yang diamati dalam 1 TW : Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam TW tersebut Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan. Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan 1 TW : Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam TW tersebut 80% Perencanaan 62% 63,2% 64,30%

1 IAKP - 1 Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap 2 IAKP 2 Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam TW tersebut Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud adalah kesesuaian antara order 100% 97,37% 99,08% 100% 100% 100% 86,84% 95,01% 97,52% 98,25%

prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat. Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam TW tersebut

3 IAKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat 4 IAKP - 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 TW : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam TW tersebut Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam TW tersebut 100% 93,90% 98,49% 97,95% 97.07% 100% 95,29% 95,02% 88,1% 94,17%

5 IAKP - 5 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen di rawat inap 6 IAKP - 6 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam memasang gelang resiko jatuh di rawat inap Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Jumlah komulatif kegiatan 5 momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode 6 langkah yang tepat dan benar dalam 1 TW : Jumlah komulatif seluruh kegiatan 5 momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan 6 langkah yang tepat dan benar dalam TW tersebut Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Jumlah pasien jatuh selama 1 TW : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam TW tersebut 85% 82,27% 82,56% 82,94% 83,8% 100% 94,94% 97,25% 97,72% 97,48%

ANALISA DAN TINDAK LANJUT Berdasarkan rata-rata pencapaian 26 indikator mutu rumah sakit, terdapat 11 indikator (40 %) yang belum mencapai nilai yang diinginkan, sedangkan yang sudah mencapai standar yang diinginkan yaitu 15 indikator (60%) Berikut analisa masing-masing indikator yang belum tercapai, sbb : NO KODE INDIKATOR INDIKATOR YANG BELUM TERCAPAI ANALISA TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB 1 IAK - 1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 Persentase kelengkapan Supervisi dan edukasi staf Kasiyanmed jam sejak setelah selesai pelayanan pengisian rekam medik 24 jam untuk pengisisn rekam medik rawat inap sejak setelah selesai pelayanan Komunikasi dan koordinasi rawat inap. Tertinggi pada TW I dengan komite mutu RS (86,77%)dan yang terendah pada Sosialisasi tentang TW III (79.14%) 2016 indikator kelengkapan pengisian rekam ini belum mencapai standar yang medik diharapkan. 2 IAK - 3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto Pencapaian waktu tunggu hasil Komunikasi dan koordinasi Kainstaljangdiag untuk pasien rawat inap cyto 3 Jam pelayanan thorax foto untuk antara petugas rontgen pasien rawat inap cyto, pada (dokter dan perawat) TWI (86,04%), data tertinggi TW III (89,15%)sedangkan pada TW IV (75%) 2016 cenderung mengalami penurunan. Indicator ini belum mencapai standar yang diharapkan, dikarenakan kondisi alat yang dikalibrasi kurang stabil, pengulangan foto, terdapat pinjam basah sehingga mempengaruhi ekspertise. 3 IAK 5. Penulisan resep obat sesuai Persentase penulisan resep obat Menekankan kembali kepada Kainstal Farmasi

formularium oleh dokter 3 IAM - 1 Kepuasan pasien terhadap pelayanan Farmasi 4 IAM - 4 Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT- Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien sesuai formularium oleh dokter selama TW I (92,66), TW II (94,67%), TW III (92,62%) dan TW IV (95,34%) tahun 2016 mengalami fluktuatif. tetapi belum mencapai standar yang diharapkan. Hal ini terjadi disebabkan oeh berbagai faktor yaitu: kurangnya sosialisasi tentang formularium RS, sehingga pengetahuan dokter akan formularium RS kurang. Persentase Kepuasan pasien terhadap pelayanan Farmasi di TW I (80,4%), TW II mengalami kenaikan (81,34%) tetapi pada TW III (76,6%) dan TW IV (73,47%) tahun2016 cenderung mengalami penurunan. Indikator ini belum mencapai standar yang diharapkan. Tingkat kepuasan seseorang berbeda Persentase pemanfaatan alat ct scan untuk ct scan kepala selama TW I (90%), TW II (85,64%), TW III (88,57%) TW IV (93,34%) tahun 2016 mengalami fluktuatif, tetapi belum mencapai dokter agar setiap membuat resep menggunakan obat yang sesuai dengan formularium Rumkit TK II Putri Hijau. Sosialisai kepada dokter tentang formularium RS Tingkat monitoring dan evaluasi pelayanan farmasi karena tingkat kepuasan setiap pasien berbeda. Waktu tunggu sudah mencapai standar kepuasan pasien belum tentu terpenuhi. Meninggalkan pelayanan diberbagai aspek (komunikasi, dll) Sosialisai kepada dokter jaga,dpjp agar pemanfaatan ct scan kepala sesuai dengan indikasi. Kainstal Farmasi Kainstajangdiag

5 IAM - 5 Persentase kepuasan pasien terhadap pelayanan RS 6 IAM - 6 Persentase karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun 7 IAM - 9 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 2 Jam standar yang diharapkan. Persentase tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan RS Putri Hijau selama TW I s/d TW IV tahun 2016 cenderung mengalami kenaikan tetapi belum mencapai standar yang diharapkan dikarenakan kurangnya komunikasi dan sosialisasi petugas diruang perawatan kepada pasien tentang pengisian kuesioner,sehingga pasien tidak mengisi dengan lengkap. Persentase karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam /tahun adalah 40,85% hal ini belum mencapai standar yang diharapkan. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 2 Jam pada TW I (89,37%), TW II (90,43%), TW III (89,92%), dan TW IV (88,40%) tahun 2016 berdasarkan data diatas setiap TW mengalami penurunan. hal ini belum sesuai dengan standar yang telah ditentukan, Perincian masih manual Berikan penjelasan kepada pasien tentang pengisian kuesioner kepuasan pasien Mendampingi pasien pada saat mengisi kuesioner yang dibagikan Evaluasi kembali kuesioner yang sudah diisi oleh pasien Follow up diakhir Desember 2016 Supervise dan edukasi staf Sosialisasi tentang pelatihan yang akan dicapai oleh setiap karyawan dalam setahun Memperbaiki SIM RS supaya On Line ke semua unit kerja, sehingga perincian tidak manual. Komunikasi dengan pasien dan keluarga, setelah rincian diterima agar segera ke bagian keuangan untuk segera menyelesaikan pembayaran. Custumer Servise Kaurpers Kasiyanmasum

8 IAM - 10 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK 9 IAKP 2 Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam sehingga informasi tagihan kepada pasien menjadi terlambat/tidak sesuai dengan standar. SIM RS belum berjalan dengan baik. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK, pada TW I perencanaan, TWII (62%),TW III (63,2%) dan TW IV (64,30%) tahun 2016 cenderung mengalami kenaikan. Standar ini belum mencapai standar yang diharapkan. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip read back, pada TW I, TW II, TW III dan TW IV tahun 2016 cenderung mengalami kenaikan tetapi belum mencapai standar yang diharapkan. Tindak lanjuti sesuai dengan perencanaan kalibrasi alat Menekankan kembali kepada petugas dokter jaga, DPJP, perawat yang bertugas agar mengisi form read back 1x24 jam Sosialisasi kepada staf akan pentingnya komunikasi efektif untuk menumbuhkan budaya pasien safety Kasijangmed KKP-RS

10 IAKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat 11 IAKP - 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi, pada TW I (93,90%), TW II (98,49%), TW III (97,95%) dan TW IV(97,7%) tahun 2016 cenderung mengalami kenaikan tetapi belum mencapai standar yang diharapkan. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi pada TW I (95,29%), TW II (9 5,2%), TW III (88,1%) dan TW IV(94,17%) tahun 2016 mengalami fluktuatif. Indicator ini belum mencapai standar yang diharapkan. Menekankan kembali kepada petugas dan pasien untuk obat yang berlabel high alert diadakan di instalasi farmasi RS Putri Hijau untuk menumbuhkan budaya pasien safety. Sosialisasi kepada staf Medis,petugas rawat inap, rawat jalan tentang prosedur site marking untuk menumbuhkan budaya pasien safety Mempertahankan konsekuensi staf medis dalam prosedur site marking. Kaistalfarmasi KKP-RS

PENUTUP Demikian laporan pencapaian indikator mutu di Rumah Sakit Putri Hijau pada Tw I, Tw II, Tw III, Tw IV Tahun 2016, disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Putri Hijau. Mengetahui, Kepala Rumah Sakit Putri Hijau dr. Sutan Bangun SpB Kolonel Ckm NRP 34153 Medan, Januari 2017 Ketua Komite KMKP dr. Bayu Dewanto SpBS Letnan Kolonel Ckm NRP 1290045901269