BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian I. Identitas Pasien Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Januari 2008 diruang II Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr.Aminogondhohutomo semarang, dengan Skizofrenia berkelanjutan. Klien bernama Nn.S, Umur 25 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan klien SLTA, dan tidak bekerja, klien tinggal di Kendal dank lien dibawa ke RS. Jiwa oleh ayahnya Tn S, jenis kelamin laki-laki sebagai penanggung jawab dari klien selama di Rumah Sakit Jiwa. Klien masuk ke Rumah Sakit jiwa pada tanggal : 31 Desember 2007. II. Riwayat Keperawatan a. Alasan Masuk Bicara kacau, sering melamun b. Predisposisi Kurang lebih 2 minggu pasien sulit tidur, sering melamun, menyendiri, sedih. Klien sedih karena pernikahannya gagal. Klien dulu pernah dirawat pada tahun 2004 dinyatakan sembuh dengan keluhan yang sama. Didalam keluarga klien, tidak ada yang sakit seperti klien. Klien mempunyai pengalaman masa lalu yang saat ini sulit dihilangkan yaitu gagal dalam pernikahan dan ditinggalkan oleh calon suaminya itu.
c. Faktor prespitasi Klien sering melamun, menyendiri dan sering bicara kacau sehingga klien dibawa di rumah sakit. III. Pemeriksaan Fisik a. Tanda tanda vital Tekanan Darah Nadi Suhu RR : 120/70 mmhg : 80 x/menit : 37 o C : 22 x/menit b. Data antropometri Tinggi Badan Berat Badan : 157 cm : 48 kg c. Keluhan fisik Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Kulit : Rambut kotor : Konjungtivitis : Tidak terdapat penumpukan sekret : Simetris, kotor : Bibir kering, kotor : Tidak terdapat pembesaran tiroid : Kulit kering, kurang bersih. 2
IV. Psikososial 1. Genogram Klien tinggal bersama orang tuanya dan kakaknya. Keluarga klien tidak ada yang sakit seperti klien. Yang menanggung kebutuhan keluarga adalah ayah klien yang bekerja sebagai petani. Pengambilan keputusan klien meminta bantuan kepada ibu atau bapak. 2. Konsep diri a. Gambaran Diri Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya, klien menyukai semua bagian tubuhnya. b. Identitas Diri Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin perempuan. Klien tidak ada/ tidak mempunyai masalah dengan jenis kelaminnya, dan merasa puas sebagai seorang perempuan. 3
c. Ideal Diri Klien berharap dapat menikah dengan orang yang disayangi dan ingin cepat sembuh agar cepat pulang kerumah membantu bapaknya bertani. d. Peran Diri Klien mengatakan dalam keluarga perannya sebagai anak terakhir yaitu anak kedua dari dua bersaudara. e. Harga Diri Klien mengatakan merasa malu karena pernikahannya gagal dan merasa mlinder dengan keadaannya sekarang. 3. Hubungan sosial Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya. Hubungan dengan masyarakat atau teman merenggang karena klien lebih suka menyendiri, kurang bergaul dan menyendiri, klien juga merasa malu. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien adalah seorang yang beragama islam dan percaya Tuhan pasti akan memberi kesembuhan. b. Kegiatan Ibadah Waktu dirumah klien jarang sholat begitu juga saat di Rumah Sakit ini. 4
5. Status Mental a. Penampilan Saat dikaji penampilan kurang bersih, kurang rapi, pakaian sesuai yang digunakan. b. Pembicaraan Bicara lambat, nada bicara tidak keras. Bicara seperlunya dan kata-kata jelas. Setiap kalimat satu dengan kalimat lain saling berhubungan. Kadang butuh mengulang pertanyaan dua kali untuk menjawab pertanyaan. c. Aktivitas Motorik Saat pengkajian klien gelisah, duduk berdiri. d. Alam Perasaan Saya sedih karena saya merasa kecewa, karena pernikahan saya telah gagal. e. Afek Afek klien sesuai, contoh: saat diberikan cerita tentang keadaan sedih, klien merasa ikut sedih dan sebaliknya. f. Interaksi selama wawancara Saat wawancara semua pertanyaan dijawab walaupun dengan suara yang lambat. Kontak mata dengan perawat kurang klien lebih suka menunduk dan kurang kooperatif. Tidak ada sikap bermusuhan saat wawancara. 5
g. Persepsi Klien mengatakan halusinasi pendengaran. Klien mengatakan mendengar suara-suara yang selalu mengejek dan menakutinya. Suara itu datang saat klien menyendiri dan melamun. Suara-suara itu seperti orang sekampungnya, suara itu muncul kurang lebih 2 kali sehari, atau tidak pasti karena suara itu muncul saat melamun, lama suara tersebut kurang lebih tiga menit. Klien merasa ketakutan dan terkadang jika klien tidak bisa menahan, klien mengucapkan kata Bismillah, dan suara itupun menghilang. h. Proses fikir Kadang ada blocking setiap pertanyaan. Contoh: Ada waktu beberapa detik untuk menjawab pertanyaan. Walupun begitu, jawaban tidak berbeli-belit. i. Isi Pikir Klien tidak mengalami ganguan dalam isi fakir. j. Tingkat Kesadaran Klien nampak bingung, tapi masih dapat berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang terdekat, klien juga mengetahui orang yang mengajak bicara. k. Memori Klien masih dapat mengingat keadaan masa lalu karena masih ada kejadian yang lebih dari satu tahun klien masih dapat mengingat. 6
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Klien dapat berhitung degan baik, masih dapat konsentrasi dengan cukup baik terbukti bahwa klien bisa menyebutkan saudaranya dan bisa menghitung sudah berapa lama klien dirawat. m. Kemampuan Penilaian Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan, misal: selesai klien makan, klien langsung mencuci piring sendiri. n. Daya Tilik Diri. Daya tilik klien baik, klien menyadari kalau dia sedang sakit, dan sehingga dibawa di Rumah Sakit Jiwa daerah Semarang. V. Kebutuhan persiapan Pulang a. Makan Klien bisa makan sendiri. Saat makanan klien langsung makan tanpa harus nunggu perintah. Makan 3 kali sehari. Dan setiap porsi makanan selalu habis satu porsi. b. BAB / BAK Untuk kebutuhan BAB ataupun BAK klien tidak membutuhkan bantuan dari siapapun. Klien mampu melakukan semua itu sendiri. c. Mandi Klien biasanya mandi sehari 2 kali. Setiap pagi dan sore. Dan tanpa bantuan siapapun. Klien mandiri. 7
d. Berpakaian Klien mampu berpakaian sendiri sesuai pasangannya. Setiap klien mandi klien ganti baju, klien mampu menyisir rambutnya sendiri selama di RSJD, klien tidak memakai bedak karena tidak tersedia. e. Istirahat dan Tidur Klien tidur sehari kurang lebih 8 jam, tidak ada persiapan khusus jika ingin tidur. Tidur malam biasanya jam 20.00-05.00 WIB. f. Penggunaan Obat Selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah klien diberi obat 2 kali yaitu sebelum makan siang dan setelah makan malam. Obat selalu diminum, tidak dibuang, reaksi obat yang dirasakan klien yaitu klien merasa mengantuk. g. Pemeliharaan kesehatan Tekad keluarga sudah bulat dan berani menerima konsekuensinya untuk mengobati anaknya di Rumah Saki Jiwa Daerah ini, keluarga akan mengunjungi klien. Klien mengatakan jika sudah pulang nanti akan rutin kontrol dirumah sakit. h. Kegiatan dirumah Klien mengatakan jika nanti sudah pulang kerumah, klien akan mencari kesibukan dengan bekerja membantu ayah dan ibu. 8
i. Kegiatan diluar rumah Klien tidak pernah melakukan kegiatan diluar selama sakit, tetapi kalau pulang nanti klien ingin mengikuti kegiatan yang ada dikampungnya, misalnya pengajian. VI. Mekanisme Koping Bila klien mempunyai masalah, klien selalu memendam dan tidak mau terbuka, klien enggan bercerita. VII. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan darah : Nama Hasil Nilai Normal Glukosa sewaktu 95 mg / dl < 140 mg/100 ml Ureum 13 mg /100ml 10-50 mg/100 ml Creatinin 0,7 mg /100ml L: 0,6-1,1 D: 0,5-09 Cholesterol total 155 mg / 100 ml 150-220 Trigliserid 50 mg s/d 150 Protein total 6,3 8,0 Albumin 3,6 mg / 100ml 3,8 5,1 SGOT 16 U / L L : s/d 37 P : s/d 31 SGPT 16 U/L L : s/d 42 P : s/d 32 Uric acid 61 mg/100ml L : s/d 3,5-7 P : 2,5-5,7 9
b. Therapi medik 1) Halloperidol : 2 x 5 mg 2) Tryhexyphenidyl : 2 x 2 mg 3) Promactil : 2 x 100 mg 4) Chloramphenicol : 2 x 2 tetes 10
B. Analisa Data NO Tgl dan jam Data Fokus Masalah 1 5 januari 2008 14.00 DS : Saya merasa kesal, sampai- sampai dulu tangan saya, saya sayat dengan pisau kecil (silet). DO : Terdapat luka sayatan Resiko menciderai diri sendiri. Orang lain dan lingkungan 2 DS : Saya sering mendengar suara- suara Gangguan persepsi yang selalu mengejek saya, suara itu datang saat saya menyendiri dan sensori : halusinasi dengar melamun Suara itu seperti orang sekampung, suara itu muncul kurang lebih 2 sampai 3 kali sehari DO : Klien nampak bicara- bicara sendiri, dan senyum- senyum. 3 DS : Saya males ngobrol mbak DO : Kontak mata kurang, sering Isolasi sosial: Menarik diri menunduk, tidak fokus. 4 DS : Saya malu, karena pernikahan saya telah gagal Gangguan konsep Diri : Harga Diri Rendah DO : Klien senang menyendiri, klien nampak malu. 11
C. Pohon Masalah Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang Lain, dan Lingkungan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran Core Problem Isolasi Sosial: Menarik Diri Gangguan Konsep Diri: Harga Diri D. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar. 2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri. 3. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah 12
E. Perencanaan No No. Diagnosa Perencanaan DX Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi 1 Resiko menciderai diri, orang Tujuan umum: lain dan lingkungan Klien tidak menciderai orang berhubungan dengan halusinasi lain dengar Tujuan khusus 1: Klien dapat membina hubungan Ekspresi wajah bersahabat saling percaya menunjukkan rasa senang, ada kontak mata dan berjabat tanan dan menyebut nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi Intervensi Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan komunikasi terapeutik. a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan sikap menerima klien apa adanya g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien 38 13
Tujuan khusus 2: Klien dapat mengenali halusinasi Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi. Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya a. Adakan kontak sering & singkat secara bertahap. b. Observasi tingkat laku klien terkait dengan halusinasinya bicara, dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri / ke kanan / ke atas / ke bawah seolah ada teman bicara c. Membantu klien mengenal halusinasinya - Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan. Apakah ada suara-suara yang didengar - Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dia katakan - Katakan bahwa perawat percaya bahwa klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh dan menghakimi) 39 14
Tujuan khusus 3: Klien dapat mengontrol halusinasinya Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya. - Klien dapat menyebutkan cara baru - Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien - Katakan bahwa perawat akan membantu klien d. Diskusikan dengan klien: - Situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi - Waktu dan frekuensi halusinasi e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (takut, marah, senang, sedih) a. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dan lain-lain) b. Jelaskan manfaat cara yang dilakukan klien, jika bermanfaat beri pujian c. Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol halusinasi 40 15
- Katakan saya tidak mau mendengar kamu (pada saat halusinasi) - Memuji orang lain (perawat, teman atau anggota keluarga) untuk bercakap-ckap atau mengatakan halusinasi yang terdengar - Membuat jadwal kegiatan seharihari agar halusinasi tidak sampai muncul d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap e. Beri kesempatan cara yang telah dilatih, evaluasi halusinasinya dan beri pujian jika berhasil f. Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi 41 16
Tujuan khusus 4: Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat - Keluarga dapat menyebutkan pengertian tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi a. Anjurkan keluarga untuk membantu klien jika mengalami halusinasi b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung / pada saat kunjungan di rumah) - Gejala halusinasi yang dialami klien - Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi - Cara merawat anggota keluarga yang terkena halusinasi, dirumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri, makan bersama c. Beri informasi waktu follow up atau kapan berlumen dapat bantuan halusinasi tidak terkontrol dan resiko menciderai diri 42 17
Tujuan khusus 5: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik - Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat. - Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat benar - Klien dapat informasi tentang efek samping obat a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang disediakan 43 18
F. Implementasi Tgl / jam 5/1/08 14.00 6/1/08 09.00 No. DX Implementasi Keperawatan Respon TTD Tujuan khusus 1: Bina Hubungan Saling Percaya a. Menyapa klien dengan ramah b. Memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, panggilan, alamat dan berjabat tangan c. Menanyakan nama lengkap, panggilan serta alamat klien d. Menjelaskan tujuan pertemuan yaitu ingin menyelesaikan masalah Tujuan khusus 2 Menanyakan pada klien tentang waktu, isi dan frekuensi terjadinya halusinasi Tujuan khusus 3 a. Menyapa klien dengan ramah dan menanyakan kabar b. Memvalidasi Tujuan khusus 2 c. Menanyakan pada klien tentang cara yang biasa dilakukan klien saat halusinasi datang d. Ajarkan cara mengontrol halusinasi 1. Dengan cara menghardik 2. Berbicara dengan perawat S : Klien menjawab Selamat siang nama saya Nn.S biasa dipanggil S, saya berasal dari Kendal, klien menceritakan masalah yang terjadi Klien mendengar suara-suara yang selalu mengejek dan menakutnakutinya. Suara itu orang sekampung, suara muncul saat klien melamun, lamanya kurang lebih 3 menit O : Klien mau menjabat tangan perawat, mau duduk berdampingan dengan perawat, tersenyum A : Tujuan khusus 1 dan tujuan khusus 2 tercapai,klien mau mengenal halusinasi P : Lanjutkan Tujuan khusus 3 Perawat : Ajarkan cara mengontrol halusinasi Klien : Mengingat-ingat apa ada masalah yang belum disampaikan kepada perawat S : Klien menjawab Selamat pagi kabarnya baik, klien mengatakan bila bisikan itu datang klien mencoba menahan dan baca bismillah, Terkadang bisikan tersebut semakin kuat. O : - Klien kooperatif saat berinteraksi - Klien memperhatikan saat perawat mendemonstrasikan cara pertama mengontrol halusinasi dan 19
7/1/08 09.15 atau orang lain pada saat halusinasi datang Melanjutkan Tujuan khusus 3 a. Menyapa klien dengan ramah b. Menanyakan kabar c. Memvalidasi Tujuan khusus3 yang membahas kemarin menghardik Pergi.., pergi aku tidak mau mendengar, pergi. Dan cara kedua saat mendengar suara-suara bisa lapor / cerita dengan perawat - Klien mampu mendemonstrasikan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik dan cerita pada perawat A : Tujuan khusus 3 tentang mengontrol halusinasi cara pertama dan kedua tercapai P : Lanjutkan Tujuan khusus 3 Perawat : Lanjutkan Tujuan khusus 3 lagi tentang mengontrol halusinasi cara ke 3 dan ke 4 yaitu mengontrol halusinasi dengan melakukan aktifitas sehari-hari / membuat jadwal kegiatan sehari-hari Klien : Mendemontrasikan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik bila suara-suara itu muncul lagi S : - Klien menjawab salam Selamat pagi kabar pagi ini baik. - Cara kemarin pernah saya lakukan yaitu menghardik, saya suruh pergi.. pergi jangan ganggu saya. - Iya, saya mau dibuatkan jadwal aktifitas sehari-hari dari Bangun tidur sampai tidur lagi O : Klien kooperatif, tersenyum dan mau 20
dibuatkan jadwal aktifitas agar klien tidak melamun. Klien memperhatikan A : Tujuan khusus 3 klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara 3 dan 4 yaitu melakukan aktifitas / membuat jadwal sehari-hari P : Lanjutkan Tujuaqn khusus 5 Perawat : Lanjutkan Tujuan khusus 5 m enjelaskan manfaat, macam, efek obat samping Klien : Memilih cara efektif untuk mengontrol halusinasi 21