SISTEM DAN PROSEDUR KLAIM PELAYANAN PASIEN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) RAWAT JALAN DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA TUGAS AKHIR Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Dalam Memperoleh Sebutan Vokasi Ahli Madya ( A.Md.) Dalam Bidang Manajemen Administrasi Oleh : DIAH SHINTA RINI D1513020 PROGRAM STUDI DIPLOMA III MANAJEMEN ADMINISTRASI FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN POLITIK UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2016
SISTEM DAN PROSEDUR KLAIM PELAYANAN PASIEN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) RAWAT JALAN DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA TUGAS AKHIR Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Dalam Memperoleh Sebutan Vokasi Ahli Madya ( A.Md.) Dalam Bidang Manajemen Administrasi Oleh : DIAH SHINTA RINI D1513020 PROGRAM STUDI DIPLOMA III MANAJEMEN ADMINISTRASI FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN POLITIK UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2016 i
ii
iii
MOTTO Sesuatu yang kita kerjakan seringkali tampak mustahil, kita baru yakin kalau kita telah berhasil melakukannya dengan baik. (Evelyn Underhill) Doa memberikan kekuatan pada orang yang lemah, membuat orang tidak percaya menjadi percaya dan memberikan keberanian pada orang yang ketakutan. Kita Bisa, jika kita berfikir Bisa, selama akal mengatakan Bisa dan berusahalah selama kamu Bisa. Segala keinginan yang dikerjakan tanpa putus asa dan diiringi dengan do a serta diakhiri dengan tawakal akan membuahkan hasil yang lebih memuaskan. Jerih payah dan pahit manis usaha yang dilakukan adalah pengalaman yang tidak ternilai dengan uang. iv
PERSEMBAHAN Dengan rasa syukur, penulis mempersembahkan karya ini kepada : 1. Ayah dan Ibu tercinta, cinta kasih, dukungan, doa yang kalian berikan selama penulisan tugas akhir ini membuat saya bersemangat untuk mengerjakan tugas akhir ini demi melihat senyum bangga kalian di wisudaan saya. 2. Adik-adikku tersayang, Fetty Susilowati dan Banu Mahat Manto 3. Teman-teman Kos Pondok Cinta Damai yang telah banyak membantu dalam mengingatkan, dukungan, doa, kritik dan saran demi sempurnanya tugas akhir ini. 4. Teman-teman Jak Soloraya, pahit manisnya balada menjadi supporter persija telah banyak kita lalui bersama baik itu kandang maupun tandang membuat kita dekat layaknya sebuah keluarga. Terimakasih untuk canda, tawa, duka, dukungan dan semangat yang kalian berikan selama saya tinggal di Solo. 5. Sahabatku Agi, Atik, mbak Okta, kalian sahabat terbaik yang pernah saya miliki. Saya sangat menyayangi kalian. 6. Heni, Linda, Nurul, Defi, dan Ella. Kalian adalah teman-teman yang baik selama 3 tahun saya menempuh kuliah di UNS 7. Teman-teman D III Manajemen Administrasi B dan Almamaterku. v
PERNYATAAN Nama N I M : DIAH SHINTA RINI : D1513020 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tugas akhir berjudul SISTEM DAN PROSEDUR KLAIM PELAYANAN PASIEN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) RAWAT JALAN DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA adalah betul-betul karya sendiri. hal-hal yang bukan karya saya, dalam tugas akhir tersebut diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tugas akhir dan gelar yang saya peroleh dari tugas akhir tersebut. Surakarta, Juni 2016 Yang Membuat Pernyataan, Diah Shinta Rini vi
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah banyak memberikan karunia-nya yang tiada henti sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir ini yang berjudul SISTEM DAN PROSEDUR KLAIM PELAYANAN PASIEN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) RAWAT JALAN DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA. Penulisan tugas akhir ini ditujukan sebagai persyaratan dalam memperoleh sebutan Vokasi Ahli Madya (A.Md) dalam bidang Manajemen Administrasi di Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Sebelas Maret Surakarta. Adapun objek yang menjadi bahan pengamatan oleh penulis adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta khususnya bagian Pengelolaan Pendapatan. Tugas akhir ini dapat terselesaikan berkat bantuan dan dukungan dari banyak pihak. Untuk itu ucapan terima kasih yang tulus penulis sampaikan kepada : 1. Drs. Priyanto Susiloadi, M.Si, selaku dosen pembimbing yang telah berkenan meluangkan waktunya untuk memberikan pengarahan serta bimbingan kepada penulis sehingga tugas akhir ini dapat terselesaikan. 2. Drs. Ali, M.Si, selaku ketua program studi D III Manajemen Administrasi Fakultas Ilmu Sosial dan Politik Universitas Sebelas Maret Surakarta. 3. Prof. Dr. Ismi Dwi Astuti Nurhaeni, M.Si, Selaku Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Politik Universitas Sebelas Maret Surakarta. 4. Dra. Lestariningsih, M.Si, selaku Pembimbing Akademik penulis selama 3 tahun menempuh program studi D III Manajemen Administrasi Fakultas Ilmu Sosial dan Politik Universitas Sebelas Maret Surakarta. 5. Dr. Endang Agustinar, M.Kes, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moeawrdi yang telah berkenan menerima penulis untuk melakukan pengamatan di Rumah Sakit yang dipimpinnya. 6. Drs. Bambang Sugeng Wijonarko, MM, selaku Kepala bagian bidang pengelolaan pendapatan RSUD Dr. Moewardi yang telah berkenan menerima vii
penulis untuk melakukan pengamatan, serta memberikan bimbingan selama penulis melakukan pengamatan. 7. Sri Wahyuni, S.Kep, MM, selaku Kepala Sub bagian Penatausahaan Pendapatan yang telah memberikan pengarahan, bimbingan dan data-data BPJS yang dibutuhkan oleh penulis selama melakukan pengamatan. 8. Mas Bius, Mas Didik dan Mbak Sinta yang telah banyak membantu penulis untuk mendapatkan data-data yang berhubungan dengan judul penulis serta menjadi pembimbing penulis dari luar. 9. Berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah memberikan tenaga maupun doa sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir ini. Penulis merasa bahwa tugas akhir ini belum sempurna, baik dari kata-kata maupun penulisannya. Kritik dan saran yang bersifat membangun untuk penyempurnaan tugas akhir ini sangat penulis harapkan, dan semoga tugas akhir ini bermanfaat, terima kasih. Surakarta, Juni 2016 Penulis viii
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL... i PERSETUJUAN PENGESAHAN. MOTTO.. PERSEMBAHAN.. PERNYATAAN. KATA PENGANTAR DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL... DAFTAR BAGAN... DAFTAR LAMPIRAN... ABSTRAK... ii iii iv v vi vii xi xii xiii xiv xv xvi BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang Masalah... 1 B. Perumusan Masalah... 5 C. Tujuan Pengamatan... 5 D. Manfaat Penelitian... 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN METODE PENGAMATAN... 7 A. Tinjauan Pustaka... 7 1. Pengertian Sistem... 7 2. Pengertian Prosedur... 12 3. Pengertian BPJS... 18 ix
4. Pengertian Pelayanan BPJS... 20 5. Pengertian Rawat Jalan... 21 B. Metode Pengamatan... 22 1. Lokasi Pengamatan... 22 2. Jenis Pengamatan... 23 3. Sumber Data... 23 4. Teknik Pengumpulan Data... 25 5. Teknik Analisis Data... 26 BAB III DESKRIPSI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA... 28 A. Sejarah dan Dasar Hukum Berdiri... 28 B. Status dan Kedudukan RSUD Dr. Moewardi... 32 C. Fasilitas Pelayanan Medis... 35 D. Fasilitas Penunjang Medis... 38 E. Pengorganisasian... 42 F. Struktur Organisasi... 44 G. Bidang Pengelolaan Pendapatan... 44 BAB IV PEMBAHASAN... 55 A. Sistem Klaim Pelayanan Pasien BPJS rawat jalan... 55 B. Prosedur Klaim Pelayanan Pasien BPJS rawat jalan... 62 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 78 A. Kesimpulan... 78 x
B. Saran... 80 Daftar Pustaka... 81 Lampiran xi
DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Fungsi dan Sistem dalam Organisasi... 12 Gambar 2.2 Pertahapan Kepersertaan Jaminan Sosial 19 Gambar 3.1 Logo RSUD Dr. Moewardi Surakarta... 33 Gambar 4.1 Kartu Peserta BPJS Kesehatan 66 Gambar 4.5 Variabel Data Sosial Pasien... 72 Gambar 4.3 Variabel Tarif Rumah Sakit... 72 Gambar 4.4 Hasil Grouping menggunakan Software INA CBG s 73 Gambar 4.5 Rekam Data Pasien BPJS Rawat Jalan 75 Gambar 4.5 Formulir Pengajuan Klaim (FPK)... 76 xii
DAFTAR TABEL Halaman Tabel 3.1 Jumlah Tempat Tidur Tiap Kelas 38 Tabel 3.2 Fasilitas Ruang Rawat Inap... 39 Tabel 4.1 Struktur Kode INA CBG s.. 57 Tabel 4.2 Case Main Group (CMG) 58 Tabel Case Based Groups/tipe kasus... 59 Tabel 4.4 Daftar Regionalisasi Tarif INA CBG s... 61 xiii
DAFTAR BAGAN Halaman Bagan 1.1 Peningkatan Jumlah Peserta BPJS Kesehtan... 2 Bagan 2.1 Fungsi Sistem Dalam Organisasi... 12 Bagan 4.1 alur prosedur klaim Pelayanan BPJS pasien rawat jalan... 63 Bagan 4.3 Alur Pelayanan Faskes Rawat Jalan... 69 Bagan 4.4 Alur entry data software INA CBG s 4.0.. 71 xiv
DAFTAR LAMPIRAN 1. Pendoman Wawancara 2. Surat Tugas 3. Form Monitoring Magang 4. Form Presensi Magang 5. Struktur Organisasi RSUD Dr. Moewardi Surakarta 6. Struktur Organisasi Bagian Pengelolaan Pendapatan RSUD Dr. Moewardi Surakarta 7. Laporan Individual Pasien 8. Lembar Bukti Pelayanan (LBP) 9. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) 10. Surat Keterangan dalam Perawatan 11. Rincian biaya sementara poliklinik (rawat jalan) pasien BPJS kesehatan xv
ABSTRAK Diah Shinta Rini, D1513020. Sistem dan Prosedur Klaim Pelayanan Pasien Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi. Tugas Akhir, Surakarta: Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik, Universitas Sebelas Maret Surakarta, Juni 2016. 81 Lembar. Program Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) merupakan tindak lanjut dari pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). BPJS yang diprogram pemerintah menggunakan sistem managed care, sehingga yang mengajukan klaim adalah PPK. Dalam rangka memahami dengan jelas sistem INA CBG s maka perlulah dipahami pula tentang pengajuan klaim pelayanan pasien BPJS. Namun, dalam kenyataannya masih terdapat permasalahan antara pelayanan kesehatan yang diterima dengan tuntutan pengajuan klaim rumah sakit. Tujuan pengamatan adalah untuk mendeskripsikan sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pengamatan berlokasi di RSUD Dr. Moewardi Surakarta tepatnya pada bagian pengelolaan pendapatan. Metode pengamatan yang digunakan adalah metode deskriptif kualitatif. Teknik pengumpulan data yang digunakan yakni metode wawancara (interview), observasi (pengamatan) dan dokumen. Berdasarkan hasil pengamatan terhadap sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) rawat jalan yang dimulai dari pelayanan pasien sampai dengan pengajuan klaim biaya pelayanan rawat jalan sudah diatur sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP). Namun, dalam proses pelaksanaannya masih terdapat beberapa kendala. Kendala tersebut antara lain berkas tidak lengkap, residen berganti-ganti, tulisan dokter yang sulit dibaca oleh coder, baru terdapat 5 komputer untuk mengkoding. Kata kunci : Prosedur Klaim BPJS rawat jalan, Sistem INA CBG s xvi