INSTANSI PEMERINTAH MAHKAMAH AGUNG R.I. SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 Lembar ke1 : untuk pimpinan 1. Nama lengkap : ADNAN QOHAR, S.H. NPWP : 78.472.578.0803.000 2. mor KTP : 7324042001760001 3. Jenis Kelamin : Lakilaki 4. Tempat/Tgl Lahir : Ua Tolari,20 Januari 1976 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Kawin 7. NIP : 19760120 199803 1 001 8. Pangkat : Penata Muda, III/a Mulai tanggal 01Apr12 9. Jabatan : Jurusita Mulai tanggal 05 September 2012 10. Unit Kerja : Pengadilan Agama Masamba 11. Alamat : : Kantor : Jln. Simpurusiang. Masamba Kabupaten Luwu Utara Kode Pos 9 2 9 6 1 Rumah : 12.. Telepon : DATA PRIBADI Jln.Muh. Hatta Komp.Pasar Sentral Masamba, Kec. Masamba Kabupaten Luwu Utara Kode Pos I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. I.3. SURAT BERHARGA Rp. I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 150,000,000.00 63,000,000.00 24,274,681.00 SUB TOTAL HARTA Rp. 237,274,681.00 I.6. HUTANG () Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 15,000,000.00 222,274,681.00 78,172,596.00 II.5. TOTAL PENGHASILAN Rp. (4)=(1+2+3) PENGELUARAN (PER TAHUN) II.5.1. PENGELUARAN RUTIN () Rp. II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA () Rp. 78,172,596.00 30,000,000.00 5,000,000.00 TOTAL PENGELUARAN (5) Rp. 35,000,000.00 PERNYATAAN PENGHASILAN BERSIH (4) (5) Rp. 43,172,596.00 Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenarbenarnya dan dalam keadaan sadar. Masamba, 10 Agustus 2015 yang melaporkan ADNAN QOHAR, S.H. NIP 19760120 199803 1 001
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan Jenis Harta Atas Nama Luas Bangunan 1 Rumah 6 x 15 M2 Adnan Qohar 90,000,000.00 150,000,000.00 90,000,000.00 150,000,000.00 < Silahkan insert di sini I.2 HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan 1 Sepeda Motor DP 3797 RK / YAMAHA / 2013 Musyariffah / Istri 14,700,000.00 10,000,000.00 < Silahkan insert di sini 14,700,000.00 10,000,000.00 I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya Omzet per bulan Nilai Saat Pelaporan Jenis Usaha Jumlah/Satuan 1 Peternakan Kambing Musyariffah / Istri 5 Ekor 3,000,000.00 2 Perkebunan Adnan Qohar 20 x 30 M2 50,000,000.00 < Silahkan insert di sini 53,000,000.00 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, BarangBarang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Harga Perolehan Jenis Harta Jumlah/Satuan Pelaporan
I.3. SURAT BERHARGA Jumlah Lembar / Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan % Kepemilikan Pelaporan < Silahkan insert di sini I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan Jenis Kas mor Rekening Penyimpanan 1 TABUNGAN Adnan Qohar, S.H. BRI 099301005543537 24,274,681.00 < Silahkan insert di sini 24,274,681.00 I.5. PIUTANG Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan mor Rekening Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) < Silahkan insert di sini I.6. HUTANG Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan mor Rekening Penyimpanan' (1) (2) (3) (4) (5) 1 Adnan Qohar BRI 499301003631103 15,000,000.00 15,000,000.00 II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok (1) 2,959,000.00 Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain PotonganPotongan Penghasilan Bersih (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)(4) 250,000.00 4,969,000.00 1,663,617.00 6,514,383.00 78,172,596.00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih (1) (2) (3) (4) < Silahkan insert di sini II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih (1) (2) (3) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih (1) (2) (3) (4) < Silahkan insert di sini III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI Nama Istri/Suami (1) Musyarrifah Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah (2) (3) (4) (5) Flores Timur, 26 Januari 1976 Malili, 13 Desember 1999 URT Jln. Semangka Lr. 6 III.2. DATA ANAK Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
1 Adam Fauzi Adnan Makassar, 08 Desember 2000 Lakilaki Pelajar 2 Abdullah Fikri Adnan Makassar, 26 April 2003 Lakilaki Pelajar 3 Akbar Nasrullah Adnan Makassar,12 Maret 2010 Lakilaki Pelajar Jln. Semangka Lr. 6 Jln. Pangeran Diponegoro Jln. Semangka Lr. 6 < Silahkan insert di sini Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan Polisi/Merek/Model/ Tahun Pelaporan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ADNAN QOHAR, S.H. KTP : 7324042001760001 Tempat/Tanggal Lahir : Ua Tolari,20 Januari 1976 Pangkat/Jabatan : Penata Muda, III/a, Jurusita Alamat : Jln.Muh. Hatta Komp.Pasar Sentral Masamba, NPWP : Kec. Masamba Kabupaten Luwu Utara 78.472.578.0803.000 Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam UndangUndang Republik Indonesia mor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan UndangUndang mor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundangundangan yang berlaku. 2 3 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. Apabila dikemudian hari ada perubahanperubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Masamba 10 Agustus 2015 Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 ADNAN QOHAR, S.H. NIP 19760120 199803 1 001