NIP : GolonganrPangkat: lll/d ' Penata Tk. I

Transkripsi

1 BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PR]BADI :SYARIF HIDAYAT NIP : GolonganrPangkat: lll/d ' Penata Tk. I Jabatan :PANITERA MUDA PERDATA Eselon :V.a Unft Kerja : PENGADILAN NEGERI SLAW :Mahkamah Agung Rl lnstsnsl t{omor Pelaporan : INFORMASI IAPORAN Tanggal Lapor :25 November 2015 NnYP :4S Status Pel.poran :+ah FfFput - Verifikasi - Tola'h F +if,k i Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui on'ine pada situs siharka.menpan.go.id. il tilllllllilillllllllllllllill ll lil t I r 25 Novomber 2015

2 INSTANSI PEMERINTAH ]TIAHKATIIAH AGUNG RI SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2OIg Lembar ke-l : unluk pimpiran DATA PRISADI Nama lengkap Nomor KTP Jenis keiamin tempavtgl Lahir Agama Status Perkawinan NIP Pangkat Jabatan Unit Keiia 1. Alamat : - Kantor - Rumah 12. No. Telepon SYARIF HIDAYAT, SH 5iiitd6iiddc66iti'iti* Laki-laki Tegal, 08 Maret'1966 Kawin i 0i;6ifi dd;itii6ritui i'{t2 JL. JEND. A, YANI NO.99 SLAWI NPWP : Mulal tenggsl Mulal tamoal :_D,.[..W.AI!A-r-S!-V-A.N9.,SS:'FN:F.B-Bf f -G-!!!...-_--..-.KF--c..:..9!i!"9-_q.F_-E-S-A.NIBF_N-KAC.'K-E-9!'.$FI -_...' : -0-p_p.-8J 019p Kode Pos Kode Pos I-iTrT;"fiTtl FITsTsTil I. HARTA XEKAYAAII I.,I. HARTA TIDAK AERGERAK CTANAH DAN BANGUNAN 1.2, HARTA EERGERAK (MO8IL, MOTOR, DLL I.3. I.', I.5. SURAT BERHARGA UANG TUNAI. DEPOSITO. GIRO, TABUNGAN, OAN KAS LAINNYA PIUTANG (BARANG, UANG SUB TOTAL HARTA Rp, 13,800, ,896, ,600, HUTANG G PENGHASILAI'I II.I. PENGHASILAN OARIJABATAN (PER TAI-IUN II:. II.3. II.4. II.5. PENGHASILAN DARIPROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN PENGHASII-AN DARI USAHA LAINNYA (PERTAHUN PENGHASITANDARIHIBAH/LAINNYA PENGH,ASILANSUAMYISTRIYANGBEKERJA TOTAL HARIA KEKAYAAN 13,600, ,000, ,920, TOTAL PE GHASILAII (6'( ,920, PENGELUARAN (PER TAHUN 11.7,'1. PENGELUAMNRTJTIN II.7.2. PENGELUAMNI"AINNYA (, c TOTAL PENGELUARAN (8} 1t4,250, PEiIGHASILA'{ BERSIH 16,670, (8 - (8 Slawi, 01 Oktob r 2015 '"1U;L SYARIF HIDAYAT, SH NtP

3 I. HARTA KEKAYMN 1.1, HARTA T]DAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN <- Sitahkan inseft di sini 1,2 HARTA BERGERAK Alat Transpottasi (Pesawat Ud"o, K"p"l L"ut' MoHl' Se 13,600, ,000, <- Sitahkan inseft di sini Peternakan, Perikanan, Perk"b'n"n, P"'ttnitn' K"hut"ntn' <- Silahkan inselt di sini

4 1.2,3. jharta Borgcrak Leinnya (Log" Sitahkan insed di sini SURAT BERHARGA <- Silahkan inseft di sini uang runat, DEPoslro, GlRo, rabuigln'dn lfjrnnu <- Silahkan inseft di sini

5 <- Silahkan insett di sini <- Silahhan inseft di sini II, PENGHASILAN 1I.I,. PENGHASTLAN DARI JABATAN PENGHASILAN DARI PROFESI ' KEAHLIAN <- Sitahkan inseft di sini II,3. PENGHASILAN DARI I'SAHA LAINNYA

6 No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih ({ (2 (3 1 0 <- Silahkan inseft di sini JUMLAH II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No Jenl3 Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih (t l2l (3 (4 1 n 0 2 <- Silahkan insett di sini JUMLAH II.5, PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA No Nama Suami/lstri Pekedaan Total Penghasilan Bersih (r (2 (3 (4 0 0 III.DATA KELUARGA III.I. DATA ISTRUSUAMI Nama lstri/suami TempagTanggal Lahit Tempat/Tanggal Nikah Pekeriaan Alamat Rumah (1 lzl (3 (4 (5 Sri Siyamiati Kebumenll Kebumen/ lbu Rumah Tangga Ds. Rantewringin Rt.001/003 Kec. Bulus Pesantren Kab. Kebumen

7 III.2. DATA ANAK No Nama Anak TempauTanggal Lahlr Jenls Kelamin Pekeriaan Alamat Rumah (1 (2 (3 (4 1 Hannah Rahima Kebumenr'l2-06'1997 a Abdul Majid Ramadhani Salma Nafi'ah Perempuan Mahasiswa Kebumenr20-' Laki-laki Pelajar Kebumen/13-{ Perempuan Pelajar (s (6 Ds. Rantewringin Rt.001/003 Kec. Bulus Pesantren Kab. Kebumen Ds. Rantewnngin Rt.0u1/uuJ Kec. Bulus Pesantren Kab. Ds. Rantewringin Rt.001/003 Kec. Bulus Pesantren Kab. Kebumen <- Silahkan inseft di sini

8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama No KTP : SYARIF HIDAYAT, SH : TempayTanggal Lahir : Tegal,08 Maret 1966 PangkaUJabatan Alamat : PENATA TK.l (lll/d, PANITERA MUDA PERDATA : DK, WANATAWANG DS. RANTEWRINGIN NPWP KEC. BULUS PESANTREN KAB. KEBUMEN : Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya Sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekavaan Aparatur Sipil Negaia Saye buat denoen sesunoouhnya dan scbcnai-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komlsl Pemberantasan Tindak Pldana Korupsl dan Undaho-UndanO Nomor 32 Tehun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya faporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai denoan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa lekanan mauoun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Slawi, 01 Oktober 2015, Yang Menyatakan In \ lr1. i '1il^--: = SYARIF HIDAYAT. SH NtP