42. STANDAR PELAYANAN IZIN LABORATORIUM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan 2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien 3. Klasifikasi/ sasaran Laboratorium 4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran II 5. Sistem, mekanisme dan prosedur Terlampir pada Lampiran I 6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja 7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis 8. Biaya/tarif Tidak Ada 9. Produk Pelayanan Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah 10. Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun 11. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas Terlampir pada Lampiran III 12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan : - minimal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office) - minimal Diploma III, semua jurusan (back office) b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan : Fungsional Umum 13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin 249
No. Komponen Uraian 14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office) 15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan 16. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV 17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Evaluasi Kinerja Pelaksana 250
LAMPIRAN I SISSTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN LABORATORIUM (ILAB) LOKET PENERIMAAN/ KEPALA NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI BAGIAN PROSES TIM TEKNIS PENYERAHAN DINAS 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Pemohon meminta informasi ILAB ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang ILAB Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form KET 2. - Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan ILAB diproses lanjut - Bila tidak dikembalikan ke pemohon. Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas Lengkap Form & Persyaratan Cek Persyaratan Tidak 1 Hari 3. 4. Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Lengkap Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu Surat Undangan Tidak 1 Hari 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : Pemeriksaan Lapangan Rekomendasi Tim Teknis Kaji & Beri Rekomendasi 6. 7. Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan ILAB; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan Bagian proses mengolah pembuatan surat ILAB; Surat Penolakan Tidak Diizinkan? Ya Pengolahan Izin Pemeriksaan Lapangan Rekomendasi TIm Teknis Pemeriksaan Lapangan 4 Hari 8. Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT Pemeriksaan Format Izin Tanda Tangan Izin 9. 10. Regristasi surat ILAB, dan pengarsipan Pemberitahuan surat ILAB telah selesai Kepada Pemohon; Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat ILAB kepada pemohon. SILAB SILAB Pencatatan & Penomoran Arsip 4 Hari 251
LAMPIRAN II : PERSYARATAN IZIN LABORATORIUM PERSYARATAN UMUM: 1. Surat Permohonan bermaterai; 2. FC KTP pemohon; 3. FC IMB dan IG (HO); 4. Akte Pendirian Laboratorium; 5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu; 6. Denah lokasi dan denah bangunan yang diusulkan 7. Data kelangkapan bangunan dan peralatan; 8. Rencana kegiatan pelayanan & tarif pemeriksaan; 9. Penanggung jawab & Tenaga Teknis Laboratorium, melengkapi - Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (dokter) dan Tenaga teknis (dokter/analis kesehatan) dari ybs; - Fc. KTP dan Surat Izin Prakter (SIP) dokter dan Surat Izin (SIK) tenaga D3 Analis Kesehatan yang masih berlaku; - Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (PNS/TNI/POLRI); 10. FC. Rekomendasi Dokumen Lingkungan (UKL-UPL, SPPL ) 11. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup. PERSYARATAN KHUSUS 1. Peningkatan atau perubahan klasifikasi laboratorium kesehatan swasta didasarkan pada tingkat / strata akreditasi. 2. Kewenangan untuk melakukan pemeriksaan tertentu memerlukan akreditasi sesuai dengan tingkatnya. 3. Ketentuan persyaratan kemampuan pemeriksaan minimal dan akreditasi laboratorium kesehatan swasta ditetapkan oleh Walikota. 4. Dokter praktek yang melakukan kegiatan laboratorium klinik untuk kepentingan pasiennya, harus mempunyai ijin sebagaimana diatur dalam peraturan ini, kecuali kegiatannya terbatas berupa pemeriksaan sederhana dan cepat. 5. Laboratorium kesehatan Swasta diwajibkan menyelenggarakan pemantapan mutu internal dan mengikuti kegiatan pemantapan mutu yang diselenggarakan Pemerintah; 6. Setiap Laboratorium kesehatan swasta diwajibkan menyelenggarakan upaya keselamatan kerja; 7. Setiap laboratorium kesehatan swasta diwajibkan melaksanakan pencatatan pelaksanaan pemeriksaan dan pelaporan berkala mengenai hasil kegiatan dan hal-hal khusus lainnya; 8. Setiap laboratorium kesehatan swasta diwajibkan menyimpan dokumen mengenai : a. Surat permintaan pemeriksaan b. Hasil pemeriksaan c. Hasil pemantapan mutu 252
d. Hasil rujukan 9. Penyimpanan dan pemusnahan dokumen sebagaimana dimaksud ayat (5) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. 10. Penanggung Jawab Laboratorium Kesehatan Swasta harus sesuai dengan klasifikasinya dengan ketentuan sebagai berikut : a. Untuk laboratorium klinik pratama, minimal seorang Sarjana Kedokteran / sarjana Kedokteran Gigi / Sarjana Farmasi / Sarjana Biologi atau Sarjana Biokimia dan telah mempunyai pengalaman kerja teknis laboratorium minimal 3 (tiga) tahun di laboratorium klinik. b. Untuk laboratorium klinik utama minimal seorang dokter spesialis patologi klinik. c. Untuk laboratorium klinik khusus minimal seorang dokter spesialis sesuai dengan bidang pemeriksaan laboratorium klinik khusus. d. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung untuk penanggungjawab teknis yang bekerja ditempat lain atau sebagai PNS 11. Persyaratan tenaga teknis untuk laboratorium kesehatan swasta harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : a. Untuk laboratorium Klinik Pratama minimal 2 (dua) orang analis kesehatan strata D3 dan 1 (satu) orang perawat kesehatan strata D3. b. Untuk Laboratorium Klinik Utama minimal 1 (satu) orang sarjana kedokteran / sarjana farmasi / sarjana biokimia dan 3 ( tiga ) orang tenaga analis kesehatan strata D3 dan 1 ( satu ) orang perawat kesehatan strata D3. c. Untuk Laboratorium Klinik Khusus minimal 1 (satu) orang sarjana kedokteran / sarjana biologi atau sarjana lainnya yang sesuai dengan bidang pelayanannya dan 1 (satu) orang analis kesehatan strata 3 atau 1 (satu) orang tenaga teknis, dan telah mendapat pelatihan resmi di bidang pemeriksaan yang bersangkutan dan 1 (satu) orang perawat kesehatan strata D3. 253
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN RUANGAN : LOKET 4 No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Model Ukuran Bahan No. Kode Barang Jumlah Barang 1 Kursi kerja Frontline - Plastik, Kain, Metal dll 02.06.02.01.30. 2 2 Meja Tulis / Rapat ½ Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2 3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1 4 Komputer PC (OS & Office License) Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1 5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1 6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1 7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - 8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - 9 Multimedia Card Flip 1 GB 02.07.01.01.52. 1 02.07.01.02.03. 1 02.06.03.03.12. 1 10 11 Pesawat Telepon Digital Global Positioning system (GPS) PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1 Colorada A 300 (Oregon) 2,4"x5,5"x1,4" 02.04.03.01.71 1 12 Kendaran roda 2 transmisi manual Metal, Plastik dll 1 13 Mesin antrian - Metal, Plastik dll 1 Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4. 254