4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan.

Transkripsi

1 IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA/UTAMA/RAWAT INAP PERSYARATAN 1. Surat Permohonan izin klinik 2. Fotokopi pendirian badan usaha bagi klinik utama dan klinik pratama yang menyelenggarakan rawat inap. 3. Identitas lengkap pemohon 4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan. 5. Bukti hak kepemilikan atau izin penggunaan bangunan untuk menyelenggarakan kegiatan bagi pemilik pribadi atau Surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk menyelenggarakan kegiatan 6. Profil klinik yang akan didirikan (struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, Bangunan; ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi dokter, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi, KM/WC, ruang lain sesuai kebutuhan dan prasarana ; Instalasi air, listrik, sirkulasi udara, sarana pengolahan limbah, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulan, sarana lainnya sesuai kebutuhan dan peralatan serta pelayanan yang diberikan) 7. Peta lokasi dan denah ruangan 8. SITU/HO dari Pemda; 9. Surat Pernyataan Pengolahan Limbah (SPPL) bermaterai untuk klinik pratama 10. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) untuk klinik utama/klinik rawat inap; 11. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pihak Ketiga untuk melakukan Pengolahan Limbah cair dan medis 12. Surat pernyataan sebagai pemilik/penyelenggara (bermaterai) 13. Surat Pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan peraturan lainnya didalam menyelenggarakan Klinik 14. Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai) 15. Surat izin atasan langsung (bagi tenaga berstatus PNS) 16. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP) dokter pada sarana yang diusulkan 17. Fotokopi ijazah perawat dan tenaga kesehatan lain, SIP (Surat Izin Perawat), SIB (Surat izin Bidan), SIA/SAA (surat izin Apoteker/Asisten apoteker), dan SIK (Surat Izin Kerja) 18. Tarif Pelayanan di Klinik 19. Peraturan internal dan standar prosedur operasional pelayanan;

2 20. Surat pernyataan bersedia melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara regional maupun nasional; Persyaratan Permohonan Izin Operasional RS Senin, 10 Desember :36 Ditulis oleh Dinas Kesehatan PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL RS PROPINSI KABUPATEN : JAWA TIMUR : JEMBER RUMAH SAKIT : JENIS IZIN : IZIN OPERASIONAL TETAP / PERPANJANGAN *) NO KELENGKAPAN ADA/TIDAK KETERANGAN 1 Surat Permohonan : a. Surat Permohonan izin operasional RS Pemilik Kepada Bupati b. Surat Permohonan rekomendasi izin operasional RS Pemilik Kepada Kepala Dinas Kesehatan 2 Surat Izin penyelenggaraan Sementara / Tetap Yang lama

3 3 a. SK Penetapan Kelas Dari Kemenkes / b. Rekomendasi Penetapan Kelas /Berita Acara Pemeriksaan Penetapan Kelas RS dari Dinkes Provinsi 4 Surat Pernyataan dari Pemilik bahwa sanggup mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan 5 Sertifikat Tanah 6 Akte Notaris pendirian bangunan (IMB) 7 Izin UU Gangguan (HO) / UPL-UKL-AMDAL 8 Struktur Organisasi RS, HBL, MSBL 9 Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis 10 Data Kepegawaian Direktur RS : - Ijazah Dokter - Surat Penugasan - Surat Izin Praktek (SIP) - Surat Pengangkatan sebagai Direktur o/ Pemilik - Surat pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur & Penanggungjawab RS (asli bermeterai)

4 11 Data Kepegawaian Dokter - Ijazah Dokter - Surat Penugasan - Surat Izin Praktek (SIP) - Surat Pengangkatan sebagai tenaga dokter di RS dari Pemilik (untuk tenaga purna waktu dan paruh waktu) - Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu - Surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga purna waktu 12 Data Kepegawaian Fungsional - Ijasah - SIP ( Perawat ) - SIB ( Bidan ) - SIA ( Apoteker ) - SIR ( Radiologi ) 13 Data Kepegawaian Teknis Administrasi - Ijasah - Sertifikat Jika Ada 14 Hasil Pemeriksaan air minum (enam bulan terakhir) 15 Daftar Inventaris Medis, Penunjang medis dan non medis, ijin alat dan sarana

5 16 Daftar tarif pelayanan medik 17 Daftar isian untuk mendirikan /penyelenggaraan RS dan data pendukungnya 18 Denah-denah : a. Denah Situasi b. Denah bangunan (1:100) c. Denah Jaringan Listrik d. Denah air dan air limbah e. Luas bangunan keseluruhan 19 POA/Sertifikat akreditasi CHEKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT NO BERKAS KELENGKAPAN ADA / TIDAK KETERANGAN 1 Surat permohonan : 1. izin pendirian rumah sakit dari pemilik kepada Bupati Jember bermateri Rp Rekomendasi izin pendirian rumah sakit dari pemilik kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

6 2 Foto copy akte pendirian Yasasan/ PT yang berbadan hukum 3 Foto copy sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan lokasi atas nama pemohon 4 Surat pengangkatan Direktur Rumah Sakit oleh Yayasan / PT 5 Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundangan yang berlaku dari Direktur RS dengan Materai Rp Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundangan-undangan bagi semua tenaga bermaterai Rp Surat pernyataan persetujuan dari pimpinan intitusi tempat bekerja bagi tenaga yang berstatus Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) khusus untuk RS Swasta 8 Surat ijin Lokasi atau IMB dan HO/ijin gangguan 9 Daftar isian data RS meliputi ketenagaan, adminitrasi, dan sarana penunjang lainnya 10. Daftar struktur organisasi rumah sakit sesuai pembagian tugas masing-masing 11 Daftar tenaga medis / dokter/ dokter gigi yang disertai Ijasah, STR, SIP sesuai peraturan perundangan yang berlaku 12 Daftar tenaga Keperawatan dan Kebidanan yang disertai Ijasah, SIP bagi Perawat,SIB bagi Bidan 13 Daftar tenaga penunjang medis lainya yang disertai ijasah 14 Daftar tenaga adminstrasi lainya yang disertai ijasah 15 Daftar rencana tarif pelayanan rumah sakit

7 16 Dokumen AMDAL ( Analis dampak lingkungan ) 17 Proposal study kelayakan RS yang berisi analisis kebutuhan pelayanan dan rencana pengembangan, analisis keuangan, program, kebutuhan ruang, kebutuhan peralatan, dan kebutuhan tenaga, rencana kelas atau tipe RS 18 Master plant RS (strategi pengembangan 10 tahun ke depan) PERSYARATAN IZIN SEMENTARA OPERASIONAL RUMAH SAKIT DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Nama Rumah Sakit : Alamat :. Kelurahan :.. Kecamatan : Kab. / Kota : No. Telepon / Fax. :. NO. JENIS KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN 1 Surat permohonan Izin Sementara Operasional Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit (Badan Hukum) yang ditujukan kepada 1 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. Asli, ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6.000,- 2 a. Rekomendasi Izin mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta b. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Dinas P2B c. Izin Penggunaan Bangunan dari Dinas P2B d. Izin Peruntukan dari Dinas Tata Ruang

8 e. Izin Undang Undang Gangguan 3 Surat pernyataan Sanggup mentaati ketentuan / peraturan yang berlaku di bidang kesehatan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Asli, ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6.000,- 4 Akta Notaris pendirian Yayasan / PT dengan AD/ARTnya mencantumkan penyelenggaraan fasilitas kesehatan 5 Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM a. Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit, atau 6 b. Apabila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit, maka sertifikat Tanah harus di lampiri Surat pernyataan persetujuan dari pemilik tanah tidak keberatan tanahnya digunakan untuk kegiatan Rumah Sakit 1 Asli, bermeterai Rp 6.000,- 7 Dokumen lain : a. Denah lokasi b. Denah bangunan c. Denah jaringan listrik d. Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah e. Hasil Pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir f. Dokumen UKL / UPL yang disahkan Kepala Dinas Kesehatan atau dokumen Amdal yang disahkan oleh Komisi Amdal g. Izin Bapeten penggunaan Radioaktif 8 Struktur Organisasi Rumah Sakit 9 Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit : a. Ijazah dokter / tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan di bidang Rumah Sakit b. Surat Tanda Registrasi (STR) c. Surat Izin Praktek (SIP) d. SK Pensiun / Lolos butuh e. SK Pengangkatan sebagai Direktur oleh Pemilik f. Surat pernyataan tidak berkeberatan sebagai direktur / Penanggung jawab Rumah Sakit 10 Daftar kepegawaian dokter praktek di Rumah Sakit dengan kelengkapan untuk masing-masing dokter, seperti : 1 Asli Bermeterai Rp 6.000,- a. Ijazah dokter b. Surat Tanda Registrasi (STR) c. Surat Izin Praktek (SIP)

9 d. Tenaga Part Time : Izin atasan langsung e. Tenaga Full Time : 1 - SK. Pensiun/Surat lolos butuh (Peg.Neg) - Surat Pengangkatan sebagai tenaga tetap dari Rumah Sakit 11 a. Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan 1 Asli b. Ijazah masing-masing tenaga paramedis c. Surat Izin Perawat (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat 12 a. Daftar kepegawaian tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis b. Ijazah masing-masing tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Asli c. SIP Tenaga Paramedis Non Keperawatan 13 Daftar alat medis dan non medis 1 Asli 14 Rencana Daftar Tarif pelayanan terbaru 1 Asli

10

11