Dokumen persyaratan permohonan Izin Operasional Klinik Pratama, meliputi :

Transkripsi

1 Dokumen persyaratan permohonan Izin Operasional Klinik Pratama, meliputi : a. Rawat Jalan 2) Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahaannya yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM(untuk yang berbadan badan hukum); 3) Fotocopy KTP pemohon dan Fotocopy NPWP Perorangan/badan usaha/badan hukum; 4) Izin Mendirikan Klinik atau Izin Operasional Klinik yang sudah berakhir bila perpanjangan; 5) Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari pemilik, yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat; 6) Fotocopy Dokumen Lingkungan (SPPL); 7) Fotocopy IMB; 8) Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Klinik; 9) Profil klinik, sekurang-kurangnya memuat: a) Struktur Organisasi; b) Daftar Ketenagaan Medis dan Non Medis; c) Daftar Sarana dan Prasarana; d) Keterangan Bangunan; dan e) Daftar Jenis Pelayanan yang diberikan. 10) Data dokter spesialis penanggungjawab: 11) Data dokter sebagai pelaksana pelayanan: b) Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai pelaksana pelayanan; dan 12) Data Tenaga keperawatan/kebidanan, melampirkan: a) Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR); b) Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK); dan c) Surat Pernyataan kesanggupan sebagai tenaga perawat/kebidanan.

2 13) Data Tenaga Non Kesehatan; dan 14) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan. b. Rawat Inap 2) Fotokopi KTP dan fotokopi NPWP pemohon; 3) Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapatkanpengesahan dari Menteri Hukum dan HAM; 4) Fotokopi NPWP badan usaha/badan hukum; 5) Izin Operasional Klinik yang sudah berakhir (apabila mengajukan permohonan perpanjangan); 6) Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari pemilik diketahui Kepala Puskesmas setempat; 7) Fotokopi Dokumen Lingkungan (UKL-UPL); 8) Fotokopi Izin Lingkungan; 9) Fotokopi IMB; 10) Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Klinik; 11) Data dokter spesialis penanggungjawab : a) Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP) dokter dilokasi calon klinik; c) Surat Keterangan persetujuan dari atasan langsung bagi PNS/TNI/Polri; dan 12) Data Dokter sebagai pelaksana pelayanan: a) Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter di lokasi calon klinik; b) Surat Pernyataan kesanggupan sebagai pelaksana pelayanan; dan 13) Data Tenaga Kesehatan dan penunjang kesehatan : a) Tenaga Keperawatan/kebidanan : (1) Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR); (2) Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK); dan (3) Surat pernyataan kesanggupan sebagai pelaksana keperawatan/kebidanan. b) Tenaga Kefarmasian :

3 c. Rawat Jalan 2) Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahaannya serta telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM(untuk yang berbadan badan hukum); 3) Fotocopy KTP pemohon dan Fotocopy NPWP Perorangan/badan usaha/badan hukum; 4) Izin Mendirikan Klinik atau Izin Operasional Klinik yang sudah berakhir bila perpanjangan; 5) Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari pemilik, yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat; 6) Fotocopy Dokumen Lingkungan (SPPL); 7) Fotocopy IMB; 8) Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Klinik; 9) Profil klinik, sekurang-kurangnya memuat: (1) Struktur Organisasi; (2) Daftar Ketenagaan Medis dan Non Medis; (3) Daftar Sarana dan Prasarana; (4) Keterangan Bangunan; dan (5) Daftar Jenis Pelayanan yang diberikan. 10) Data dokter spesialis penanggungjawab: 11) Data dokter sebagai pelaksana pelayanan: b) Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai pelaksana pelayanan; dan 12) Data Tenaga keperawatan/kebidanan, melampirkan: a) Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR); b) Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK); dan c) Surat Pernyataan kesanggupan sebagai tenaga perawat/kebidanan. 13) Data Tenaga Non Kesehatan; dan 14) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.

4 d. Rawat Inap (a) Permohonan tertulis ditujukan kepada Kepala DPMPTSP, dan/atau Surat (b) Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya serta telah mendapatkanpengesahan dari Menteri Hukum dan HAM; (c) Fotokopi NPWP badan usaha/badan hukum; (d) Fotocopy KTP dan fotokopi NPWP pemohon; (e) Izin Mendirikan Klinik atau Izin Operasional Klinik yang sudah berakhir (apabila mengajukan permohonan perpanjangan); (f) Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari pemilik diketahui Kepala Puskesmas setempat; (g) Fotocopy Dokumen Lingkungan (UKL-UPL); (h) Fotocopy Izin Lingkungan; (i) (j) Fotocopy IMB; Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Klinik; (k) Data dokter spesialis penanggungjawab : (l) c) Surat Keterangan persetujuan dari atasan langsung bagi PNS/TNI/Polri; dan Data Dokter sebagai pelaksana pelayanan: b) Surat Pernyataan kesanggupan sebagai pelaksana pelayanan; dan (m) Data Tenaga Kesehatan dan penunjang kesehatan : a) Tenaga Keperawatan/kebidanan : Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR); Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK); dan Surat pernyataan kesanggupan sebagai pelaksana keperawatan/kebidanan. b) Tenaga Kefarmasian : Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR); Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA); dan Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab kefarmasian. c) Tenaga Laboratorium :

5 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR); Fotocopy Surat Izin Kerja Analis Kesehatan (SIKA); dan Surat Pernyataan kesanggupan sebagai pelaksana laboratorium. (n) Data Tenaga Non Kesehatan; dan (o) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.