LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Dewi Puspitasari, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Ekspresi Matriks Metalloperoteinase-9 pada Penderita Karsinoma Nasofaring di RSUP H. Adam Malik Medan, atau dengan istilah lain apakah ditemukan peningkatan enzim Matriks Metalloproteinase-9 (suatu zat kimia dari tubuh) dan apakah ada hubungannya dengan tingkat keparahan penyakit pada penderita penyakit tumor ganas nasofaring (di bagian belakang hidung) seperti yang Bapak/Ibu derita Dalam penelitian ini Bapak/Ibu akan menjalani pemeriksaan jaringan (biopsi) yang diambil dari belakang hidung untuk memastikan diagnosis dan jenis kanker bagian belakang hidung, sebab dari gejala dan tanda hasil pemeriksaan THT yang kami lakukan, Anda diduga menderita kanker tersebut. Pada saat yang bersamaan jaringan yang telah diambil tadi kami lakukan pemeriksaan satu zat yang berpengaruh terhadap perjalanan keparahan kanker tersebut. Jika jumlah zat tersebut meningkat merupakan pertanda bahwa keadaan penyakit Anda lebih buruk dan ketahanan hidup lebih rendah. Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai Bapak/Ibu. Sebelum memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya menjadi Responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan untuk mengetahui diagnosa dan perjalanan penyakit Bapak/Ibu serta untuk penyusunan penelitian tesis Saya dan tidak untuk keperluan yang lain. Kami meminta izin untuk mengambil daging tumbuh/tumor tersebut sebanyak kurang lebih sebesar sebutir kacang hijau untuk dilakukan pemeriksaan
untuk diagnosis dan pemeriksaan dengan teknik immunohistokimia untuk diperiksa apakah zat kimia yang kami ingin teliti terkandung didalamnya dan apakah mengalami peningkatan. Tindakan pengambilan jaringan kemungkinan akan menimbulkan perdarahan. Untuk mencegah komplikasi ini, sebelumnya dilakukan pemeriksaan darah untuk memastikan fungsi pembekuan darah Anda normal. Sebagai kompensasi biaya yang dibutuhkan bila terjadi perdarahan akan ditanggung oleh penelitian. Dengan mengikuti penelitian ini, akan dapat ditentukan apakah zat yang kami periksa berperan dalam derajat keganasan sehingga dapat mengetahui keadaan penyakit yang Anda derita. Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk mengembangkan obat terhadap zat tersebut sehingga kualitas hidup penderita kanker bagian belakang hidung ini dapat lebih baik. Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar bapak/ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang bapak/ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Pada penelitin ini identitas Anda disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data Anda dipublikasi kerahasiaannya tetap dijaga. Partisipasi Anda dalam penelitin ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter Anda bila Anda tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Sebagai tanda terima kasih kami akan memberikan makan siang dan biaya ganti transportasi kepada Anda. Bila ada keluhan setelah dilakukannya tindakan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya di nomor 087868844904. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Anda.
LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK Dengan ini saya menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini dan bersedia menjadi responden dan akan memberikan jawaban yang sebenarbenarnya dan sejujur-jujurnya. Nama Responden : Tandatangan Tanggal : : 20
LAMPIRAN 3. ETHICAL CLEARANCE
LAMPIRAN 4. DATA PASIEN PENELITIAN MMP-9 No Nama MR JK U PA T N M St MMP-9 SL SI Exp 1 As 460162 2 42 3 2 2 1 3 0 0 0 2 NH 468051 2 61 3 4 3 1 4 0 0 0 3 HS 451424 1 28 3 1 3 1 4 1 2 2 4 BS 458101 1 62 2 4 3 1 4 1 2 2 5 ASL 468970 1 16 3 1 2 1 3 1 1 1 6 MS 451944 1 51 2 2 3 1 4 1 1 1 7 JS 466014 1 53 2 2 1 1 2 1 1 1 8 KS 433985 1 59 1 3 3 1 4 3 1 3 9 YUS 473612 1 35 2 3 3 1 4 2 3 6 10 MES 482506 2 40 3 3 2 1 3 1 1 1 11 MM 495863 1 40 2 1 3 1 4 2 2 4 12 BBT 493555 1 52 2 1 2 1 3 2 2 4 13 SB 492044 1 43 3 4 1 1 4 1 2 2 14 RD 495788 2 60 2 4 2 1 4 1 1 1 15 AW 497900 1 53 2 1 3 1 4 1 1 1 16 MA 502100 1 52 2 3 3 1 4 3 3 9 17 SS 501817 1 71 3 2 3 1 4 1 2 2 18 SM 503649 1 49 2 4 3 1 4 2 2 4 19 SD 503663 2 67 2 3 2 1 3 2 2 4 20 TG 504244 1 59 3 4 2 1 4 1 1 1 21 ST 476527 1 42 2 3 2 1 3 3 2 6 22 MUS 504366 1 45 3 2 1 1 2 3 2 6 23 JM 500666 2 61 3 1 1 1 2 1 1 1 24 RT 504358 1 40 3 1 3 1 4 1 1 1 25 RN 503476 2 42 3 4 1 1 4 2 2 4 26 MNS 505539 1 46 2 4 1 1 4 1 1 1 27 AR 506861 1 46 3 4 1 1 4 3 3 9 28 MS 418948 2 37 2 4 1 1 4 1 3 3 29 YA 506820 1 54 2 4 0 1 4 1 3 3 30 JN 509831 1 42 2 3 3 1 4 1 1 1 Keterangan : JK : Jenis Kelamin M : Metastasis Jauh 1 : Laki-laki 1 :Tanpa metastasis jauh 2 : Perempuan 2 : dijumpai metastasis jauh PA : Jenis histopatologi St : Stadium 1 : keratinizing squamous cell ca 1 : I 2 : non-keratinizing squamous cell ca 2 : II 3 : undifferentiated ca 3 : III 4 : IVA, IVB, IVC
LAMPIRAN 5. OUTPUT STATISTIK Frequencies Frequency Table Kelompok Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <=20 1 3.3 3.3 3.3 21-30 1 3.3 3.3 6.7 31-40 5 16.7 16.7 23.3 41-50 9 30.0 30.0 53.3 51-60 9 30.0 30.0 83.3 6 5 16.7 16.7 100.0 Total 30 100.0 100.0 Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid laki-laki 22 73.3 73.3 73.3 perempuan 8 26.7 26.7 100.0 Total 30 100.0 100.0 Jenis histopatologi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid keratnizing squamous cell ca non keratinizing squamous cell ca 1 3.3 3.3 3.3 16 53.3 53.3 56.7 undifferentiated carcinoma 13 43.3 43.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Crosstabs Jenis histopatologi * Ekspresi MMP-9 Crosstabulation Ekspresi MMP-9 Negatif Over Ekspresi Total Jenis histopatologi keratnizing squamous cell ca non keratinizing squamous cell ca Count 1 0 1 % within Ekspresi MMP-9 5.0%.0% 3.3% Count 9 7 16 % within Ekspresi MMP-9 45.0% 70.0% 53.3% undifferentiated Count 10 3 13 carcinoma % within Ekspresi MMP-9 50.0% 30.0% 43.3% Total Count 20 10 30 % within Ekspresi MMP-9 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square a 1.897 2.387 Likelihood Ratio 2.215 2.330 Linear-by-Linear.473 1.492 Association N of Valid Cases 30 a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.33.
Tumor * Ekspresi MMP-9 Crosstabulation Ekspresi MMP-9 Negatif Over Ekspresi Total Tumor 1 Count 5 2 7 % within Ekspresi MMP-9 25.0% 20.0% 23.3% 2 Count 4 1 5 % within Ekspresi MMP-9 20.0% 10.0% 16.7% 3 Count 3 4 7 % within Ekspresi MMP-9 15.0% 40.0% 23.3% 4 Count 8 3 11 % within Ekspresi MMP-9 40.0% 30.0% 36.7% Total Count 20 10 30 % within Ekspresi MMP-9 100.0% 100.0% 100.0% Kelenjar getah bening * Ekspresi MMP-9 Crosstabulation Ekspresi MMP-9 Negatif Over Ekspresi Total Kelenjar getah bening 0 Count 1 0 1 % within Ekspresi MMP-9 5.0%.0% 3.3% 1 Count 5 3 8 % within Ekspresi MMP-9 25.0% 30.0% 26.7% 2 Count 5 3 8 % within Ekspresi MMP-9 25.0% 30.0% 26.7% 3 Count 9 4 13 % within Ekspresi MMP-9 45.0% 40.0% 43.3% Total Count 20 10 30 % within Ekspresi MMP-9 100.0% 100.0% 100.0%
Stadium * Skor Imunoreaktif Crosstabulation Ekspresi MMP-9 Negatif Over Ekspresi Total Stadium II Count 2 1 3 % within Ekspresi MMP-9 10.0% 10.0% 10.0% III Count 3 3 6 % within Ekspresi MMP-9 15.0% 30.0% 20.0% IVA, IVB, IVC Count 15 6 21 % within Ekspresi MMP-9 75.0% 60.0% 70.0% Total Count 20 10 30 % within Ekspresi MMP-9 100.0% 100.0% 100.0%
dimension1 dimension1 dimension1 Mann-Whitney Test Ranks EKspresi MMP-9 N Mean Rank Sum of Ranks Tumor Negatif 20 15.40 308.00 Over Ekspresi 10 15.70 157.00 Kelenjar getah bening Stadium Total 30 Negatif 20 15.60 312.00 Over Ekspresi 10 15.30 153.00 Total 30 Negatif 20 16.18 323.50 Over Ekspresi 10 14.15 141.50 Total 30 Test Statistics b Tumor Kelenjar getah bening Stadium Mann-Whitney U 98.000 98.000 86.500 Wilcoxon W 308.000 153.000 141.500 Z -.092 -.094 -.737 Asymp. Sig. (2-tailed).927.925.461 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].948.948 a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: Ekspresi MMP-9 a a.559 a
LAMPIRAN 6. SURAT KEPUTUSAN PENELITIAN
LAMPIRAN 7. GAMBAR PEMERIKSAAN IMUNOHISTOKIMIA MMP-9 Gambar 7.1 Pewarnaan imunohistokimia MMP-9 pada jaringan KNF dengan intensitas kuat (pembesaran 400x) Gbr 7.2. Pewarnaan imunohistokimia MMP-9 pada jaringan KNF dengan intensitas sedang (Pembesaran 400x)
Gbr 7.3. Pewarnaan imunohistokimia MMP-9 pada jaringan KNF dengan intensitas lemah (Pembesaran 400x)
LAMPIRAN 8. CURICULUM VITAE I. IDENTITAS 1. Nama : dr. Dewi Puspitasari 2. Tempat/ Tanggal lahir : Medan / 08 Januari 1983 3. Alamat : Jl. Asrama Komplek Bumi Asri Blok E- 122 Medan 4. No Telp/ HP : 087868844904 II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. 1988-1994 : SDN 0670479 Medan 2. 1994-1997 : SLTP Negeri 1 Medan 3. 1997-2000 : SMU Negeri 1 Medan 4. 2000-2006 : Fakultas Kedokteran USU Medan 5. 2008- Sekarang : PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan III. KEANGGOTAAN PROFESI 1. 2006-2009 : Anggota IDI Cabang kota Medan, Sumatera Utara 2. 2008- sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL Cabang SUMUT (dr. Dewi Puspitasari)