BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Epidemiologi Infeksi Saluran Kemih Epidemiologi ISK pada anak bervariasi tergantung usia, jenis kelamin, dan faktor-faktor lainnya. Insidens ISK tertinggi terjadi pada tahun pertama pada anak. Selama tahun pertama kehidupan, prevalensi bakteriuria 0,9% pada anak perempuan dan 2,5% pada anak laki-laki. Prevalensi ISK pada anak usia 2 bulan sampai 2 tahun adalah 5%. Insidens ISK pada anak usia kurang dari 6 tahun adalah 3-7% pada anak perempuan dan 1-2% pada anak laki-laki. Insidens ISK pada anak remaja adalah 10%, dimana 7,8% diantaranya dijumpai pada anak perempuan. 10-12 Suatu penelitian mendapatkan prevalensi yang lebih tinggi terjadi pada anak malnutrisi yaitu sekitar 8-35%. 13 Angka kejadian ISK pada anak kulit putih lebih tinggi daripada anak kulit hitam. Rekurensi ISK dapat terjadi 6 12 bulan berikutnya dengan angka kejadian 20-48%. Rekurensi ISK terutama terjadi pada anak usia 3-5 tahun. 11-13 Penyebab terbanyak ISK baik yang simtomatik maupun yang asimtomatik, termasuk pada neonatus adalah Escherichia coli (70-80%). 1 Pada suatu studi di Arab didapatkan E.coli pada ISK lebih sering dijumpai pada perempuan (81,7%). 9 Pada uropati obstruktif dan pada kelainan saluran kemih sering ditemukan Proteus species. Pada penelitian di Iran pada ruangan Intensive Care Unit, bakteri yang paling banyak dijumpai adalah K.pneumonia. Menurut peneliti hal ini berhubungan dengan infeksi nosokomial.,14,15
2.2. Diagnosis Infeksi Saluran Kemih ISK adalah keadaan adanya infeksi ( ada pertumbuhan dan perkembang biakan bakteri ) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria bermakna yaitu 100000 koloni / ml urin segar. Bakteriuria adalah ditemukannya bakteri dalam urin. Bakteriuria asimtomatik adalah bila ditemukannnya bakteriuria bermakna tanpa adanya gejala klinis. Hal ini lebih sering terjadi pada anak perempuan. 1 Gejala klinis ISK adalah nyeri perut, demam, malaise, mual, muntah dan terkadang diare. Pada bayi biasanya gejalanya kurang spesifik misal penurunan nafsu makan, gelisah dan penurunan berat badan. 1,5,16 Studi yang dilakukan di negara berkembang mendapatkan anak yang menderita demam 10% diantaranya adalah ISK. 14 Tidak jarang pada bayi dan anak usia lebih kecil ISK tidak menunjukkan gejala. Faktor predisposisi terjadinya ISK adalah jenis kelamin wanita, anak laki-laki yang tidak disirkumsisi, anak yang sedang belajar buang air kecil, konstipasi, pemakaian popok sekali pakai dalam waktu yang lama, kelainan anatomi, dan lainnya. 1,5,16,17 ISK dapat dibagi menjadi ISK atas (upper UTI) dan ISK bawah (lower UTI). ISK atas yaitu bila infeksi terjadi terutama di parenkim ginjal, lazim disebut pielonefritis. ISK bawah yaitu bila infeksi terjadi di vesika urinaria atau uretra. ISK atas paling sering terjadi pada bayi usia kurang dari 12 bulan dengan gejala demam tanpa sebab. 1,5 Hal penting yang perlu diperhatikan untuk konfirmasi sebelum menegakkan diagnosa ISK adalah cara pengambilan sampel urin. Sampel untuk pembiakan urin
sebaiknya dilakukan segera (kurang dari setengah jam sesudah sampel urin diambil). Bila waktu tidak memungkinkan dapat disimpan dalam lemari es pada suhu 4 0 C dan masih dapat dilakukan pembiakan sebelum 48 jam. Waktu pengambilan sampel urin untuk pemeriksaan rutin yang terbaik adalah pagi hari segera sesudah bangun tidur, sedang bila untuk biakan bisa diambil urin sewaktu asalkan sudah lebih dari 4 jam urin terkumpul dalam kandung kemih. 1 Baku emas untuk diagnostik ISK adalah pemeriksaan kultur urin dimana dijumpai bakteriuria 100000 koloni / ml urin segar. Pemeriksaan lainnya adalah dengan cara urin dip slide dan tes dipstik urin. 1,18-20 Urin dipslide adalah suatu gelas objek yang dilapisi media biakan diatasnya, direndam ke dalam pot yang berisi urin di dalamnya dan diinkubasi selama 24 jam. Tes dipstik urin adalah batang plastik tipis yang pada ujungnya terdapat reagens pads dan yang penting diperhatikan untuk ISK adalah nitrit, leukosit esterase dan protein. 1,21 Novak, dkk menyebutkan bahwa urinalisa dapat membantu dalam memprediksi terjadinya ISK dengan sensitivitas 82%. 22 Dipstik urin baik dilakukan sebelum kultur urin sebagai petunjuk awal dalam mendiagnosis ISK oleh karena hasil kultur urin baru diperoleh lebih dari 24 jam. 23-25 Suatu studi metaanalisis menyimpulkan bahwa adanya bakteri yang dilihat dari nitrit dan leukosit esterase pada dipstik urin dapat menggambarkan adanya ISK pada anak. 26 Pemeriksaan lanjutan yang dapat dilakukan adalah USG ginjal dan skintigrafi menggunakan Dimercaptosuccinic acid scintigraphy (DMSA). Lebih kurang 40% anak dengan ISK menunjukkan kelainan radiologis seperti refluks dan hidronefrosis. 21,27,28 Dari suatu studi di Inggris disebutkan bahwa foto polos abdomen
tidak perlu dilakukan. 29 Pengenalan dini dan pemilihan terapi antibiotik yang tepat dapat mencegah berkembangnya penyakit menjadi pyelonephritis, urosepsis dan sekuele jangka panjang yaitu skar ginjal. 22,30 Satu dari 3 penderita skar ginjal akan menjurus ke hipertensi asimptomatik. Hipertensi ini akan berlanjut disertai penurunan fungsi ginjal dan akhirnya menderita gagal ginjal kronik. 1 2.3. Hubungan popok sekali pakai dengan terjadinya ISK Patogenesis ISK sangat kompleks, karena tergantung banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra. Timbulnya suatu infeksi di saluran kemih tergantung dari faktor predisposisi, faktor pertahanan tubuh penderita dan faktor-faktor lainnya yang masih belum diketahui. Pada bayi dan anak adanya bakteri dalam saluran kemih, umumnya berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. 1,6,17 Bayi berkemih sekurangnya 8 sampai 20 kali sehari tergantung dari usia dan frekuensi pemberian makan atau minum. Bayi usia kurang dari 1 bulan berkemih 20 kali dalam sehari. 25 Sekarang ini, popok sekali pakai dipakai sudah mudah didapati di masyarakat dengan berbagai tipe dan harga yang terjangkau. Popok sekali pakai dipromosikan sebagai produk yang memiliki daya serap urin yang tinggi, bahkan dapat menampung urin sebanyak ± 5 gelas ( 1 gelas = 60 ml ), sehingga dapat lebih lama diganti.
Mota DM, dkk menyebutkan bahwa dari anak usia 24 bulan yang mengikuti studi tentang latihan berkemih, hanya 25% yang sudah tidak memakai popok sekali pakai dalam kesehariannya dan 9,5% yang hanya memakai popok sekali pakai pada malam hari. 31 Sugimura dkk. mendapatkan bahwa anak yang frekuensi pergantian popok sekali pakainya lebih sedikit perharinya dapat mengakibatkan peningkatan risiko ISK. 17 Penelitian di Inggris juga menyebutkan bahwa pergantian plastik penampung urin setiap 30 menit dapat meniadakan pertumbuhan bakteri sehingga dapat menghindari terjadinya ISK. 32 Peningkatan risiko ISK dapat terjadi oleh karena pemakaian popok sekali pakai yang lama diganti yang menyebabkan daerah perineal menjadi lembab sehingga menyebabkan munculnya bakteri uropatogenik. Bakteri dari saluran kemih ini dapat naik ke ureter sampai ke ginjal, melalui suatu lapisan tipis cairan (films of fluid), bertambah lagi bila ada refluks vesiko ureter dan refluks intrarenal. Hal ini sering terjadi pada anak oleh karena kurangnya kontraksi pada dasar pelvis sehingga setiap habis berkemih masih ada sisa urin yang tertahan sehingga mengakibatkan refluks bakteri dari uretra ke kandung kemih. Hal lain yang dapat menyebabkan munculnya bakteri tipe uropatogenik adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks, dan lain-lain. 1,3,31,32
Kerangka Konsep Flora usus di daerah segitiga perineal Pemakaian popok sekali pakai Munculnya tipe uropatogenik Kolonisasi di perineal dan uretra anterior Barier mukosa normal di saluran kemih terganggu Infeksi Saluran Kemih = Hal yang diamati dalam penelitian