MODET 88.11 RIWAYAT HIDUP BAKAL CATON ANGGOTA DPRD KABUPATEN l. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. TempaVtanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 8 PARTAI AMANAT NASIONAL V(lima) 1(Satu) 332802240677A001 HELMI AMRULLOH Tegal, 24 Juru 1977 I 36 tahun Laki-laki Islam Kawin Nama Istri Jumlah anak : Dini Anggraeni :1 (satu) 11. AlamatTempatTinggal RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 06 02 CINTAMANIK BUMIJAWA TEGAL JAWA TENGAH 12. Riwayat pendidikan **) 13. Kursus/Diklat yang pemah diikuti Tahun 1989 Tahtn 1992 c. Tahun 1995 d. Lulus SDN Cintamanik 02 Lulus SMP Muhammadiyah Linggapura Lulus SMA MuhammadiYah BumiaYu
14. Riwayat organisasi* **) 15. Riwayat pekerjaan ***'*) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan i s. Tahun 20A2-2005 Sekretaris DPC PAN Bumijawa Tahun 2AA5-2AA9 Wakil Ketua DPD PAN Tegal c. Tahun 2009-2A14 Ketua DPC PAN Bumijawa : Tahun 1998 Wiraswasta Tahun 2009 - sekarang AnggotaDPRD Ka Tegal - cl. :4. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya unhrk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi,09 April2013 menyatakan *r'"o* ^^ETERAT TEMPEI- W.,;;,;;,;,..tr14 t [- 6i.-oww;ffi\wrt Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal l Unlrvu AMRULLOH ) MAI]LANA" ST ) Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. Z. **) Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. ****) Memuat penjelasan secara lergkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam TNIlPolri.
MODEL 88.11 RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 8 PARTAI AMANAT NASIONAL V(lima) LLvv+)' 3328021901 7100580 AKHMAD SOFA PERMATA, Arnd Tegal, 19 Januari l97l / 41 tahun Laki-1aki Islam Kawin Nama Istri Jumlah anak : Eli Imroatun, A.Ma :2 (dua) 11. Alamat Tempat Tinggal 12. Riwayat pendidikan **) 13. Kursus/Diklatyangpemah diikuti RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Tahun 1983 Tahun 1986 c. Tahun 1990 d. Tahrnt997 4.. 01 01 PAGERKASIH BUMIJAWA TEGAL JAWA TENGAH Lulus SDN Lulus SMP Lulus SMK Lulus D3
14. Riwayat organisasi* **) 15. Riwayat pekerjaan ****) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesunggulmya untuk dapatdigunakafl sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Raklad Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, O9 April2013 Yang menyatakan FA PERMATA, Amd ) Ketua (sahurr) i{n MAULANA, ST ) Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2- **) Memuat penjelasan tentang nama, alamatsekolalr/perguruan tinggi dan talrun kelulusan- 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama wakfu menjadi anggot 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNVPolri.
MODEL BB-11 RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTADPRD KABUPATEN l. NomorUrut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirfumur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 8 PARTAI AMANAT NASIONAL v[t/t ilar1) V lnei+) 3328U5248740092 INTAN RACHMAWATI Tegal, 12 Agustus 1974 / 38 tahun Perempuan Islam Kawin a- Nama Suami Jumlah anak : Sucipto :3(tiga) 11. Alamat Tempat Tinggal GG. Mangga RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 04 01 BALAPULANG KULON BALAPULANG TEGAL JAWA TENGAH 12. Riwayat pendidikan **) 13. Kursus/Diklatyangpernah diikuti : Tahun 1980-1986 Lulus SDN 01 Balapulang Kulon Tahun 1986-1989 Lulus SMPN 01 Balapulang c. Tahun t989-1992 Lulus STM ADB Adiwerna d. Tahun 2004 Kursus Komputer
14. Riwayat Organisasi *x*) 15. Riwayat pekerjaan *{<{<*) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan c. c. d. Demikian daftm riwayat hidup ini dibuat dengan se*mgguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentarrg Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, $9 April2Ol3 Yang menyatakan Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal Partai Amanat N ( INTAN RACHMAWATI ) w MAULANA, ST ) Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang narna2 alanat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan- 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam TNI/Polri.