DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI PROVINSI.

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA TIM SELEKSI BAWASLU PROVINSI PROVINSI *) 3. : 4. : 5. Agama : 6. : 7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *) 8. : b. istri/suami *) Riwayat Pendidikan : a.... b.... c.... d.... e. Dst 10. Pengalaman Pekerjaan : a.... b.... c.... d.... e. Dst 11. Pengalaman Organisasi : Dst 12. Penghargaanyangpernah : diperoleh terkait Kepemiluan (disertai fotokopi bukti-bukti) Dst Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Bawaslu.,,20. Yang membuat pernyataan Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan 31 P a g e

2 LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KOMITMEN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI. : Laki laki / perempuan Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Provinsi... serta berkomitmen untuk menyelesaikan tugas dan tanggung jawab. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi 32 P a g e

3 LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Provinsi. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu. ( ) 33 P a g e

4 LAMPIRAN 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG ATAU TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA TIM KAMPANYE * Dengan ini menyatakan tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Provinsi. 34 P a g e

5 LAMPIRAN 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI * Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/kota, salah satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang sama. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Provinsi. 35 P a g e

6 LAMPIRAN 6 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI CALON ANGGOTA DPR, DPD, DPRD, CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN, DAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA * Dengan ini menyatakan tidak menjadi calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Provinsi.