PENGUMUMAN Nomor : 954/ C.2/ VII/ 2008 PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH

Transkripsi

1 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH JL. VETERAN NO. 1A SEMARANG TELP FAX PENGUMUMAN Nomor : 954/ C.2/ VII/ 2008 PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH a. Dalam rangka melaksanakan Pasal 19 ayat (3) huruf a Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu, Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah membuka pendaftaran Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah. b. Persyaratan menjadi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sesuai Pasal 11 Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu. c. Formulir kelengkapan administrasi persyaratan Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah, Jl. Veteran No.1 A Semarang atau melalui website : jateng.go.id. d. Dokumen pendaftaran diantar atau dikirim melalui jasa pengiriman tercatat ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah, Jl. Veteran No.1 A Semarang. e. Waktu penerimaan dokumen pendaftaran mulai tanggal 24 Juli 2008 s/d tanggal 05 Agustus 2008 ( Senin Kamis jam , Jum at jam , ditutup 5 Agustus 2008 jam ) f. Seleksi dilaksanakan dalam 3 ( tiga ) tahap dalam system gugur dengan jadwal, sebagai berikut : 1). Seleksi Administrasi dari tanggal Agustus ). Seleksi Tertulis tanggal 19 Agustus ). Seleksi Asesmen Psikologi dan Wawancara akan diberitahukan/ diumumkan saat pengumuman hasil lulus seleksi tertulis (20 besar). g. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Semarang, 21 Juli 2008 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH KETUA Prof. Dr. H. ABDUL DJAMIL, MA

2 PENERIMAAN PENDAFTARAN DAN PENELITIAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI I. DASAR 1. Pasal 11 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum; 2. Pasal 3 dan Pasal 10 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Seleksi dan Penetapan Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota; 3. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 61/SDM/KPU/2008 Tanggal 1 Juli 2008 tentang Penetapan Anggota Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi Jawa Tengah; 4. Surat Ketua KPU Nomor 08/15/I/2008 Tanggal 4 Januari 2008 perihal Pembentukan Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten/Kota; 5. Surat Ketua KPU Nomor 813/15/IV/2008 Tanggal 17 April 2008 perihal Pergantian dan Penundaan Masa Keanggotaan KPU Kabupaten/Kota. II. PERSYARATAN 1. Syarat untuk menjadi Calon Anggota KPU Provinsi, adalah : a. Warga Negara Indonesia; b. pada saat pendaftaran berusia paling rendah genap 30 (tiga puluh) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. memiliki pengetahuan dan keahlian di bidang tertentu yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu yang dibuktikan dengan karya tulis/makalah atau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara Pemilu yang dibuktikan dengan surat keputusan pengangkatan/surat penghargaan; f. berpendidikan paling rendah Strata 1; g. berdomisili di wilayah provinsi yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP); h. sehat jasmani dan rohani berdasarkaan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari rumah sakit, cacat tubuh tidak termasuk gangguan kesehatan; i. tidak pernah menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dalam surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, orang yang dipidana penjara karena alasan politik dikecualikan dari ketentuan ini; k. tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural, dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri; l. bersedia bekerja penuh waktu; m. bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.

3 2. Calon Anggota KPU Provinsi melampirkan kelengkapan persyaratan masing-masing rangkap 5 (lima) yang terdiri dari 1 (satu) dokumen asli dan 4 (empat) dokumen fotokopi yang dimasukkan dalam amplop tertutup, sebagai berikut : a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); b. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar; c. Surat pendaftaran sebagai calon Anggota KPU Provinsi Jawa Tengah ditandatangani di atas materai Rp.,- (Lampiran - 8.a); d. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 8.b) e. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 yang dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp.,- (Lampiran 9); f. Surat keterangan tentang pengetahuan dan keahlian di bidang penyelenggaraan Pemilu atau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara Pemilu yang dibuktikan : 1). karya tulis bagi calon anggota KPU Provinsi yang belum pernah menjadi penyelenggara Pemilu; 2). fotokopi surat keputusan pengangkatan bagi calon yang pernah menjadi anggota KPU Provinsi, dan piagam penghargaan bagi calon yang pernah menjadi Panitia Pengawas dan Panitia Pemilihan Kecamatan; g. Fotokopi ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; h. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh tim pemeriksa kesehatan dari rumah sakit (Lampiran 10); i. Keterangan mengenai status keanggotaan partai politik, yang dibuktikan dengan 1). Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik yang ditandatangani di atas materai Rp.,-, bagi calon anggota KPU Provinsi yang tidak pernah menjadi anggota partai politik (Lampiran 11); 2). Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung mulai tanggal pendaftaran, bagi calon anggota KPU Provinsi yang pernah menjadi anggota partai politik (Lampiran 12); j. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh pengadilan negeri (Lampiran 13); k. Keterangan mengenai status jabatan politik, struktural dan fungsional dalam jabatan negeri : 1). Surat pernyataan tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri yang ditandatangani di atas materai Rp.,- (Lampiran 14); 2). Surat keterangan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan bagi yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri yang diketahui atau disetujui oleh atasan langsung (Lampiran 15); 3). Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan bagi yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri yang diketahui atau disetujui oleh atasan langsung (Lampiran 15a); l. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai Rp.,- (Lampiran 16); m. Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan yang ditandatangani di atas materai Rp.,- (Lampiran 17).

4 III. JADWAL KEGIATAN NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL KET 1. Pengumuman Pendaftaran Calon Juli 08 a. 2 (dua) Media Cetak lokal (satu) kali terbit b. 1 (satu) Media Elektronik lokal 3 (tiga) kali berturutturut 2. Penerimaan Pendaftaran Administratif 3. Penelitian penerimaan pendaftaran administratif. 4. Pengumuman daftar calon yang telah memenuhi syarat administratif. 24 Juli 08-5 Agst Agst Agst 08 Papan Pengumuman Ktr. KPU Prov. Jateng 5. Seleksi Tertulis. 19 Agst 08 (hari pelaksanaan) Kantor KPU Prov. Jateng (Aula Lantai III) 6. Pengumuman Nama Daftar Bakal Calon yang lulus Seleksi Tertulis (20 besar) untuk mendengarkan tanggapan masyarakat. 7. Program Asesmen Psikologi dan Wawancara dengan Bakal Calon (20 besar), termasuk klarifikasi tanggapan masyarakat Agst 08 a. 2 (dua) Media Cetak lokal(satu) kali terbit b. 1 (satu) Media Elektronik lokal 3 (tiga) kali berturutturut Agst Penyampaian Nama Calon Anggota KPU Provinsi kepada KPU (yang lulus 10 besar) Tgl. 1 3 Sept 08 Diberitahukan juga kepada 20 (duapuluh) besar. Keterangan : Hari Minggu dan Hari Besar : LIBUR Semarang, 21 Juli 2008 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TENGAH KETUA, Prof. Dr. H. ABDUL DJAMIL, M.A.

5 Lampiran 8.a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TENGAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Jenis Kelamin : Pekerjaan/ Jabatan :. Alamat :... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah Nomor : 954/ C.2/ VII/ 2008 tanggal 21 Juli Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 11 Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara..., PENDAFTAR,

6 Lampiran 8.b : Peraturan Komisi Pemilihan Umum DAFTAR RIWAYAT HIDUP PAS PHOTO 3 X 4 1. Nama :. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../... tahun 4. Pekerjaan/ Jabatan :. 5. Alamat :. 6. Status Perkawinan : a. Belum/ sudah/ pernah kawin *) b. Nama istri/ suami *)... c. Jumlah anak... orang 7. Pekerjaan :. 8. Riwayat Pendidikan : a.... b.... c.... d.... e Pengalaman Pekerjaan : a.... b.... c.... d.... e Pengalaman Organisasi : a.... b.... c.... d.... e Penghargaan yang : pernah diperoleh (disertai fotocopy bukti-bukti) 12. Lain-lain :. Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah..., Yang Membuat, Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

7 Lampiran 9 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan :. Alamat :. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai..., Yang membuat pernyataan,

8 Lampiran 10 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim Pemeriksa Kesehatan pada Rumah Sakit... menerangkan bahwa : Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan :. Alamat :. Berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengujian (terlampir) yang bersangkutan dinyatakan sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara..., Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit... Cap

9 Lampiran 11 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan :. Alamat :. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai..., Yang membuat pernyataan,

10 Lampiran 12 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/ Wilayah/ Daerah/ Cabang *) Partai... menerangkan bahwa : Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan :. Alamat :. Berdasarkan catatan/ daftar Anggota Partai...yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai Anggota Partai... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai..., Dewan Pimpinan Pusat/ Wilayah/ Daerah/ Cabang *)... Cap Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

11 Lampiran 13 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Ketua Pengadilan Negeri... menerangkan bahwa : Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan :. Alamat :. Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana yang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai..., Ketua Pengadilan Negeri... Cap

12 Lampiran 14 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan :. Alamat :. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah, tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai Dibuat di :... Pada tanggal :... Yang membuat pernyataan,

13 Lampiran 15 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT KETERANGAN KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI Pimpinan Lembaga /Instansi *)...menyatakan bahwa : Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan : Alamat :. bersedia mengundurkan diri dari jabatan tersebut diatas apabila terpilih menjadi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sesuai dengan surat pernyataan yang bersangkutan tertanggal... terlampir. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai Dibuat di :... Pada tanggal :... Yang membuat keterangan,

14 Lampiran 15a SURAT KETERANGAN KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan : Alamat :. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan tersebut diatas apabila terpilih menjadi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai Dibuat di :... Pada tanggal :... Yang membuat keterangan,

15 Lampiran 16 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan :. Alamat :. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah, dan apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai Dibuat di :... Pada tanggal :... Yang membuat pernyataan,

16 Lampiran 17 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/ BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Jenis Kelamin :. Pekerjaan/ Jabatan :. Alamat :. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tidak menduduki jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/ Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama menjadi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai Dibuat di :... Pada tanggal :... Yang membuat pernyataan,