rept tpsr,.l.? :??U.Aru : +q.6? Laki-lakilFereep**n ) t9.(t4 Kawin/pemah{tax{dbe{in&a,ir ) Nama rstri/susnd l :..*t!#!-.1 )AP...t.

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "rept tps*r,.l.? :?*?U.Aru : +q.6? Laki-lakilFereep**n *) t9.(*t4 Kawin/pemah{tax{dbe{i*n&a,*ir *) Nama rstri/susnd *l :..*t!#!-.1 )AP...t."

Susanto Tedja
7 tahun lalu
Tontonan:

1 MODEL BB-11 BAKA L cal o N A N G G o ra,. Rffi fi fi llt+l$jzx'3#i * r, pa r E N / I 1. Nomor Urut partai politik 2. Nama Parlai politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur B. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan Laki-lakilFereep**n *) t9.(*t4 Kawin/pemah{tax{dbe{i*n&a,*ir *) rept pf tps*r,.l.? :?*?U.Aru : +q.6?. J!1. S.,.t6- FFt!f,4r-tl:.o_, I ft- : _ Nama rstri/susnd *l :..*t!#!-.1 )AP...t.r l Jumlah anak : I i. Alamat Tempat Tinggal RT/sebutan lain RWsebutan lain Kelurahan/Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Kota Provinsi e1 12. Riwayat pendidikan **) 13. Kursus/Diklat yang pemah diiklrti : t Riwayat organisasi***)

2 15. Riwayat pekerjaan ****) a, 16. Tandapenghargaan I7. Riwayat Perjuangan :4. Demikian daft.ar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan percyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi,{DPRD Kabupaten4DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tenlang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupaterVKota dar saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. asztznerzttalz.eetr Il I.{Jl? 4 M^m,, *""--"-i - :19SK fgsmf I) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ A.eqansi/Kabu p aten/kota *) Partai TEhtffi Wg ilfix, Yang menyatakan Ketua F;' m,.ffi h{nd eral/sekretaris lain Tuttltu Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3.,<r<{<) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. *r.**) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lernbaga/lnama kesatuan dalam TNVPolri,

3 MODEL BB.T1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) 1. NomorUrut parlai politik 2. Nama Partai politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tenpatltanggallahir,i[Jmur B. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 5.1? >.or. *ee.z. >.!;:yj.q.vp... ru.)ls.g4 L...*1. S**n,34...!.9.A.9 Laki-laki/furemprxn *) I9.C.ft,ry\. i. I,,t, t, Kawin/pemah*rawin/belamlea*rin *) Nama Istri/Saa*r++iN) :.tn.e.*!a...?ea.w.ti... Jumlahanak :.3..(I{6il... ;t[ 11. Alamat Tempat Tinggal SQ:.T.E u.k/r,..v*e:n,... N.O.,..d RT/sebutan iain.ol RWsebutan lain.9u Kolrxahan4Desa*).D.UK.ttt-<. ffi.l.#-* Kecamatan/Distrik :.SfA.W.t... Kabupaten/Ifta :..T.E th Provinsi :..y*wh..ted..+.{ 12. Riwayat pendidikan **) 13. Kursus/Diklat yangpernah diikuti 14. Riwayat organisasi+**) zv.y:duklr^1..c*.c41'1...l.t.ry" 190.*.. :..Ylpd.?..2*.t.. :111,. 1.9.E$'..,..s..T.tL ^7...4D.r.wr.e{9d. rn / 9 I

4 15. Riwayat pekerjaan ****) 16. Tandapenghargaan : Riwayat Perjuangan : Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten{DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tefiarrg Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. t,flffiffi W 3CD45A8F #..i.., AO. Af M.*...20rt t"i, menyatakan Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat kt/ p-re+j*i/kabupaten/kota *)..., "f.g6,a.t Ketua F}}<F} ItY{)(>HEStA derausekretaris atau sebltan lain *) Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolauperguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. **x*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagallnama kesatuan dalam TNVPolri,

5 MODEL BB-11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) 1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Lrduk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur B. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal. s...c..tr:.7r.). TAi.wlyn'Lt. tt.t p !Y4B.ql:. 1.?.71 Iaffii/Perempuan *) ].nl4.r.4. Kawin/penaeli**rxin /belum*a:*rin *) Nama Istrj/Suami.):..lliD.,4.YATY.!' AFus s Jumlah anak. 3l, : C9.t'. I. dr:r.-ey RT/sebutan lain RWsebutan lain Kelurahan/Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Kota : Provinsi : I,/i / il:4rl ff.2\/?3 htr LegRrsru -hqg TE64L qfr ab TsF4vnilPefl LEhcbst u 'Te64L It tt r'/ 12. Riwayat pendidikan **) 13. Kursus,{Diklat yang pemah diik-uti 14. Riwayat organisasixxx) 2 5? r4gkdh:frl &Ir 19P1, :yl! r:r l5 JAkAprA...*.$...l:Lq.q..,..9.nn.. f.1 ff tsll o.thn \e 83

6 15. Riwayat pekerjaan ****) 16. Tanda penghargaan 17. Riwayat Perjuangan " Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD KabupatenDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.?* $qc'it 20t3 Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat P.lrr#..l P-rsdnsiiKabupaten/Itra *)... TFF.A. S=. Partai Ketua UmufKetua lta- g-n; r*l la"!'j,'-'11i..! /Sekretaris JenleraVSekretaris eao]-g; 4++{rs hu Sg ; '-- ( Iqa'Sg Jq*o,. ) Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. i<>f*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagallnana kesatuan dalam TNVPolri,

dokumen-dokumen yang mirip

/6- 3.?."_Q..1..t..2 4 a 2 7 aoa c z (.AA ru 49.re. Laki-laki/Pcerymn *) ./.9._+/,!.M

/6- 3.?._Q..1..t..2 4 a 2 7 aoa c z (.AA ru 49.re. Laki-laki/Pcerymn *) ./.9._+/,!.M DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALO N ANGGOTA D PR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD 1. NomorUrut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomorurut bakal calon 5. Nomor Lrduk Kependudukan