Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Perluasan Industri Kepada Yth: Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Di Bantul Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan baru Izin Perluasan Industri dengan data sebagai berikut: 1. Data Pemohon a. Nama Pemohon :... b. Nomor KTP/Paspor dan KITAS:... c. Alamat dan Nomor Telepon :...... d. NPWP :... 2. Data Perusahaan a. Nama Perusahaan :... b. Alamat dan Nomor Telepon :...... c. Akta Pendirian Perusahaan - Nomor dan tanggal :... - Nama Notaris :... d. NPWP :...... e. Nama Pemilik :... f. Alamat Pemilik :...... 3. Rencana Perluasan Yang Dimintakan a. Kapasitas yang direncanakan untuk perluasan: - sebelum perluasan :... - sesudah perluasan :... b. Lokasi dan Luas Tanah - tempat/alamat pabrik :...... - luas tanah : m 2
c. Mesin dan Bahan Baku - Mesin dan Peralatan :... - Kebutuhan Bahan Baku/Penolong :... d. Jenis Industri :... e. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan pabrik dan sarana produksi - Mulai membangun pabrik :... - Mulai membangun prasarana produksi :... 4. Nilai Investasi a. Modal Tetap Sebelum Perluasan Setelah Perluasan - tanah Rp.. Rp - bangunan Rp. Rp - Mesin/Peralatan Rp. Rp 5. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia a. Tenaga Kerja Indonesia - Laki-laki :..orang - Wanita :..orang Jumlah :..orang b. Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) - Jumlah :..orang - Negara Asal :... - Keahlian :... - Jangka waktu tinggal di Indonesia (masing-masing) :... NO KOMODITI TUJUAN 1.... Dalam Negeri Ekspor PEMASARAN SEBELUM SETELAH PERLUASAN PERLUASAN Volume Nilai Volume Nilai......... WILAYAH/NEGARA TUJUAN 2.... Dalam Negeri. Ekspor. 6. Merek : (milik sendiri/lisensi)*
PRODUKSI SELAMA SETAHUN PERLUASAN JENIS INDUSTRI :... JUMLAH KOMODITI DAN KAPASITAS SEBELUM DAN SETELAH PERLUASAN NO KOMODITI KAPASITAS TERPASANG KET Sebelum Perluasan Setelah Perluasan Sebelum Perluasan Setelah Perluasan Satuan DAFTAR MESIN DAN PERALATAN JUMLAH MESIN/PERALATAN SETELAH PERLUASAN a. Mesin/Peralatan Produksi NO NAMA MESIN JUMLAH KAPASITAS TERPASANG & Produksi Impor MEREK DAN TAHUN NEGARA ASAL HARGA (Rp) Produksi Negeri Dalam b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran NO NAMA MESIN JUMLAH KAPASITAS TERPASANG & Produksi Impor MEREK DAN TAHUN NEGARA ASAL HARGA (Rp) Produksi Negeri Dalam
NO BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN NAMA DAN Dalam Negeri JUMLAH SATUAN NEGARA ASAL HARGA (Rp) KET Impor NO 1. 2. Air SUMBER DAYA/ENERGI YANG DIGUNAKAN SETELAH PERLUASAN NAMA DAN Energi penggerak a. Listrik - PLN - Pembangkit sendiri b. Gas c. Lain-lain KAPASITAS TERPASANG SATUAN Liter/detik KVA KVA mmcf/hari JUMLAH PEMAKAIAN/ THN KwH KwH SATUAN mmcf PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang Dihasilkan Setelah Perluasan NO JENIS VOLUME SATUAN/WKT CARA PENANGANAN LIMBAH*) 1. Padat 2. Cair 3. Gas 4. Lain-lain *) diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup sesuai AMDAL, UKL, UPL Bersama ini kami lampirkan: 1. foto copy KTP/Paspor dan KITAS yang masih berlaku dari pemohon 2. foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya (bagi PT akta disahkan oleh pejabat yang berwenang); 3. surat pernyataan pembukaan cabang dan surat penunjukan kepala cabang dari pimpinan perusahaan pusat (bagi perusahaan pusat berkedudukan di luar wilayah Kabupaten Bantul); 4. dokumen rencana perluasan industri; 5. foto copy dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL), atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL); dan 6. Surat Kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual (Hak Cipta, Paten, Merek atau Design Produksi Industri). Apabila ternyata keterangan kami ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. materai 6.000 Bantul, Pemohon, (...)