KEBIJAKAN AKREDITASI LAM-PTKes

1 KEBIJAKAN AKREDITASI LAM-PTKes 1. Kebijakan Akreditasi Pendidikan Kedokteran menurut WHO dan World Federation for Medical Education / WFME 2. Status Akreditasi dan Pendanaan Lembaga Akreditasi 3. Peran LAM-PTKes pada penerapan Pendidikan Interprofesional dalam Sistem Akreditasi Pendidikan Tinggi Kesehatan 4. Pengelolaan LAM-PTKes sebagai Sistem Adaptif yang Kompleks 5. Pelaksanaan Akreditasi dengan Model 3 Dimensi 6. Penerapan Nilai Operasional LAM-PTKes melalui Sistem Umpan Balik (Feedback Loops) 1. Kebijakan Akreditasi Pendidikan Kedokteran menurut WHO dan World Federation for Medical Education / WFME Kebijakan Umum 2. Status Akreditasi dan Pendanaan Lembaga Akreditasi menurut : Liaison Committee on Medical Education (LCME) Commission on Dental Accreditation (CODA) Accreditation Commision for Midwifery Education (ACME) Canadian Association of Schools of Nursing (CASN)

2 Tabel 2.1 : Status Akreditasi dan Pendanaan Lembaga Akreditasi Status Akreditasi Pendanaan Lembaga Akreditasi Liaison Committee on Medical Education (LCME) [15] 1. Prodi yang pertama kali diakreditasi:[ Akreditasi Penuh 8 tahun tanpa syarat; Akreditasi Penuh 8 tahun dengan syarat tindak lanjut: o Laporan kemajuan; o Konsultasi; dan/atau o Meminta LCME untuk Survei Tindak Lanjut yang Terbatas (Limited Follow-Up Surveys). Menolak memberi status akreditasi. 2. Prodi yang sudah pernah diakreditasi: Akreditasi penuh 8 tahun tanpa syarat; Akreditasi penuh 8 tahun dengan syarat s.d.a. Melanjutkan status akreditasi sambil menunggu hasil tindak lanjut prodi; Melanjutkan status akreditasi dengan peringatan akan ditetapkan predikat Percobaan jika hasil dari tindak lanjut tidak memuaskan; Memberi predikat Akreditasi dalam Masa Percobaan ; Mencabut status akreditasi. 1. Association of American Medical Colleges (AAMC) dan American Medical Association (AMA) memberi dukungan finansial berupa : Rekrutmen, gaji dan tunjangan staf; Dana untuk semua pertemuan LCME; Dana untuk semua biaya yang berkaitan dengan kunjungan / survei akreditasi; Commission on Dental Accreditation (CODA) [16;17] 1. Untuk prodi yang belum operasional penuh Akreditasi Awal. 2. Untuk prodi yang sudah operasional : Akreditasi tanpa syarat; Akreditasi dengan syarat harus melapor adanya bukti kepatuhan terhadap standar yang ditentukan dalam waktu 18 bulan sampai 2 tahun; Akreditasi Dihentikan : Jika prodi secara suka rela tidak lagi berpartisipasi dalam program akreditasi dan tidak lagi menerima mahasiswa; Akreditasi Akan Dicabut: Jika kepatuhan terhadap standar & kebijakan tidak dapat ditunjukkan sampai dengan waktu yang sudah ditentukan; Akreditasi Dicabut : Jika prodi tidak mampu menunjukkan kepatuhan terhadap standar dan kebijakan. 3. Akreditasi berlaku 5 tahun untuk pendidikan dokter gigi umum dan 7 tahun untuk pendidikan dokter gigi spesialis. Penilaian akreditasinya Formatif. Pendanaan untuk operasional CODA berasal dari American Dental Association (ADA) dan Tarif Tahunan (Annual Fee) untuk akreditasi yang bersifat formatif yang dibebankan kepada program studi. Tarif Tahunan ini bervariasi tergantung pada biaya aktual proses akreditasinya. Accreditation Commision for Midwifery Education (ACME) [18] 1. Pre-Akreditasi Untuk prodi yang baru berdiri, belum menerima mahasiswa baru dan telah memenuhi kriteria yang ditentukan oleh ACME. 6 bulan sesudah meluluskan angkatan pertamanya, prodi akan dinilai lagi status akreditasinya. 2. Terakreditasi Untuk prodi / institusi yang menyediakan pendidikan bidan yang telah memenuhi standar yang sudah ditentukan oleh profesi sebagaimana tercantum dalam Kriteria Akreditasi. Prodi yang mendapat status Terakreditasi lagi 5 tahun setelah akreditasinya yang pertama boleh mengajukan penilaian untuk akreditasi setiap 10 tahun. Status Terakreditasi : Terakreditasi tanpa syarat; Terakreditasi dengan syarat yang tidak mutlak; Terakreditasi dengan syarat mutlak berupa Laporan Kemajuan yang Memuaskan. 3. Akreditasi Ditolak Pendanaan ACME berasal dari tarif untuk akreditasi yang dibebankan kepada program studi. Canadian Association of Schools of Nursing (CASN) [19] 1. Akreditasi prodi baru (Penilaian Formatif) : Terakreditasi; Terakreditasi dengan syarat perlu Kunjungan; Akreditasi Ditunda dengan syarat perlu Laporan Kemajuan; Akreditasi Ditunda dengan syarat perlu Kunjungan; Penilaian akreditasi perlu diulang lagi. 2. Untuk prodi yang sudah berjalan (Penilaian Sumatif) : A. Akreditasi 7 tahun tanpa syarat;* B. Akreditasi 7 tahun dengan syarat perlu Laporan Kemajuan; C. Akreditasi 7 tahun dengan syarat perlu Kunjungan; D. Akreditasi 5 tahun dengan syarat perlu Laporan Kemajuan; E. Akreditasi 5 tahun dengan syarat perlu Kunjungan; F. Akreditasi Ditolak.* *A dan F belum pernah dilakukan Pendanaan CASN berasal dari iuran anggota dan tarif untuk akreditasi. Pendanaan juga bisa berasal dari pemerintah propinsi melalui proyek bersama.

Liaison Committee on Medical Education (LCME) [15] Asuransi untuk anggota, staf dan asesor/surveyor LCME; Dana untuk penasehat hukum dan segala aspek legal yang berkaitan; Dana untuk biaya administratif dan operasional LCME; Pengumpulan data, pelaporan termasuk pengelolaan kuesioner tahunan LCME. 2. Tarif Akreditasi Prodi yang sudah terakreditasi tidak dikenakan tarif. Sedangkan prodi yang baru berdiri dan prodi yang pertama kali meminta untuk diakreditasi dikenakan tarif $25.000. Seluruh biaya yang berkaitan dengan konsultasi dan kunjungan / survei akreditasi akan dibebankan kepada prodi tersebut sampai mendapatkan status Terakreditasi. Prodi yang belum berhasil mendapat status Terakreditasi hanya akan dikenakan tarif $10.000 jika mengajukan permintaan untuk akreditasi kembali. Untuk prodi tersebut seluruh biaya yang berkaitan dengan konsultasi dan kunjungan / survei akreditasi akan dibebankan kepada prodi sampai mendapatkan status Terakreditasi. Biaya kunjungan konsultasi dalam rangka persiapan pendaftaran untuk diakreditasi ditanggung oleh prodi. Demikian pula biaya kunjungan konsultasi atas permintaan prodi yang sudah terakreditasi ditanggung oleh prodi. 3 Commission on Dental Accreditation (CODA) [16;17] Accreditation Commision for Midwifery Education (ACME) [18] Canadian Association of Schools of Nursing (CASN) [19]

3. Peran LAM-PTKes pada penerapan Pendidikan Interprofesional 4 LAM-PTKes memiliki peran strategis untuk menerapkan Pendidikan Interprofesional dalam Sistem Akreditasi Pendidikan Tinggi Kesehatan dengan cara sebagai berikut : [23] Memfasilitasi penyusunan standar, kriteria dan metode asesmen Pendidikan Interprofesional menurut kaidah profesi masing-masing; Memfasilitasi integrasi Pendidikan Interprofesional ke dalam instrumen akreditasi Pendidikan Tinggi Kesehatan. Gambar 2.1 : Pendidikan Interprofesional sebagai Pemicu Kolaborasi Interprofesional di Fasilitas Pelayanan Kesehatan [20;23] 4. Pengelolaan LAM-PTKes sebagai Sistem Adaptif yang Kompleks Berbeda dengan sistem yang tradisional, Sistem Adaptif yang Kompleks bersifat tidak linier dengan ciri-ciri sebagai berikut : [32;33;34] Hubungan sebab-akibat tidak jelas; Keseluruhan sistem bukan merupakan penjumlahan dari bagian-bagiannya; Perubahan dalam sistem tidak bisa diramal sebelumnya; dan Proses-proses dalam sistem tidak mengarah kepada tujuan yang sudah ditentukan sebelumnya.

Gambar 2.2 : Sistem Adaptif yang Kompleks (Complex Adaptive System) 5 Tabel 2.2 : Perbedaan Perilaku Organisasi sebagai Sistem Adaptif yang Kompleks dan sebagai Sistem Tradisional [36] Sistem Tradisional Sistem Adaptif yang Kompleks Peran yang menonjol Manajemen Kepemimpinan Metode yang menonjol Komando dan Pengendalian Insentif dan Disinsentif Penilaian yang menonjol Kegiatan Luaran / Hasil Fokus pada Efisiensi Trengginas (Agility) Sifat hubungan Kontraktual Komitmen pribadi Bentuk organisasi Hierarki Jejaring seperti anyaman (Heterarchy) Struktur organisasi Dirancang khusus Mengatur sendiri (Self Organizing) Gambar 2.3 : Hubungan Generatif Berbentuk Bintang (STAR) dalam Sistem Adaptif yang Kompleks [37;38]

6 Ada 3 langkah untuk mencegah kegagalan dalam Hubungan Generatif, yaitu : [38] Langkah 1 : Lakukan evaluasi apakah Hubungan Generatif Berbentuk Bintang (STAR) dalam keadaan seimbang atau tidak. Tabel 2.3 di bawah menunjukkan berbagai persoalan potensial yang bisa timbul jika salah satu atau lebih ujung bintang tidak optimal. Tabel 2.3 : Akibat Kelemahan Ujung Bintang dalam Hubungan Generatif [38] Sifat Akibat Letak Kelemahan Jangka Panjang Jangka Pendek Secara Mikro Secara Makro Kesamaan dan perbedaan (Similarities and differences) Dikucilkannya sebagian anggota Hubungan yang hanya bersifat basa-basi Rapat-rapat yang tidak produktif Hilangnya energi atau fokus Berbicara dan mendengarkan (Talking and listening) Hasil kerja nyata (Authentic work products) Alasan bekerja sama (Reason for working together) Gosip dan salah paham Hilangnya minat dan semangat Fokus teralihkan oleh hal-hal sepele yang tidak relevan Sebagian mendominasi pembicaraan sedangkan sebagian lagi diam Tata nilai dan tujuan kegiatan dipertanyakan Konflik tentang langkah berikutnya dan penggunaan sumber daya Sebagian anggota frustrasi Sebagian anggota menjadi tidak sabar Ketidakpuasan antar anggota Hilangnya suara atau opini sebagian anggota Sistem kehilangan kredibilitasnya Penyimpangan dari tujuan atau harapan semula tanpa kelanjutan Langkah 2 : Setelah menemukan ujung bintang yang memerlukan perhatian, Tabel 2.4 di bawah menunjukkan berbagai cara untuk memperkuat masing-masing ujung bintang. Tabel 2.4 : Cara Memperkuat Ujung Bintang dalam Hubungan Generatif [38] Kesamaan dan perbedaan (Similarities and differences) Berbicara dan mendengarkan (Talking and listening) Hasil kerja nyata (Authentic work products) Alasan bekerja sama (Reason for working together) Saling bertukar pengalaman; Membahas perbedaan antar anggota; Saling bertukar informasi; Mengapresiasi kelebihan atau kontribusi khusus; dan Variasi tempat pertemuan. Memberi kesempatan pada tiap anggota untuk berbicara; Memberi kesempatan pada tiap anggota untuk menjawab pertanyaan yang sama secara bergiliran; Menggunakan berbagai media komunikasi sesuai kebutuhan dan preferensi anggota; dan Sering berkomunikasi dan dalam berbagai cara. Tentukan secara bersama hasil akhir, luaran dan kegiatan; Buat jadual; Lakukan pembagian akuntabilitas; Bekerja dalam kelompok; dan Buat Rencana Tindak Lanjut secara tertulis. Tentukan Misi dan Tujuan organisasi; Selain agenda bersama, tanyakan masing-masing anggota tentang agenda perorangan mereka; Selaraskan agenda bersama dengan agenda perorangan para anggota; dan Sepakati jangka waktu berlakunya agenda bersama.

7 Langkah 3 : Bertindak, evaluasi hasil akhir dan keseimbangan Hubungan Generatif Berbentuk Bintang (STAR) lagi. Kotak 2.3 : LAM-PTKes sebagai Fasilitator Perubahan (Change Agent) LAM-PTKes berpeluang menjadi Fasilitator Perubahan (Change Agent) bersama dengan akademisi, profesi, pemerintah dan masyarakat melalui pembelajaran yang bersifat transformatif dan interdependensi untuk mewujudkan Reformasi Instruksional dan Institusional pendidikan profesi kesehatan. Kuncinya adalah Pengelolaan LAM-PTKes sebagai Sistem Adaptif yang Kompleks. 5. Pelaksanaan Akreditasi dengan Model 3 Dimensi Selain Sistem Kesehatan, Sub-sistem Pendidikan Profesi Kesehatan juga merupakan Sistem Adaptif yang Kompleks. Dengan memperhatikan ciri-ciri Sistem Adaptif yang Kompleks, maka akreditasi yang dilakukan oleh LAM-PTKes perlu menggunakan suatu Model 3 Dimensi sebagaimana terlihat pada Gambar 2.4 di bawah. Gambar 2.4 : Model 3 Dimensi untuk Akreditasi Pendidikan Profesi Kesehatan [29] 6. Penerapan Nilai Operasional LAM-PTKes melalui Sistem Umpan Balik (Feedback Loops) Nilai Operasional LAM-PTKes (Continuous Quality Improvement, Quality Cascade, CPU & Trustworthy) hanya bisa diterapkan melalui Sistem Umpan Balik karena Akreditasi Pendidikan Profesi Kesehatan bersifat kompleks dan tidak linier dalam Sistem Adaptif yang Kompleks. Nilai Operasional LAM-PTKes tidak bisa diterapkan melalui sistem penilaian yang bersifat kuantitatif untuk kepatuhan terhadap standar akreditasi. Penilaian yang kuantitatif cocok untuk persoalan yang pelik/rumit (complicated) bukan untuk persoalan yang sulit (complex) dalam mewujudkan Nilai Operasional LAM-PTKes. [29]

8 Sistem Pengukuran Kuantitatif berbeda dengan Sistem Umpan Balik sebagaimana dapat dilihat pada Tabel 2.5 di bawah. Tabel 2.5 : Perbedaan Sistem Pengukuran Kuantitatif dengan Sistem Umpan Balik [29;39] Sistem Pengukuran Kuantitatif (Measurement) Seragam; Kriteria ditentukan dari luar; Informasi dalam kategori yang terbatas; Makna (meaning) sudah ditentukan; Dapat diramal berdasarkan rutinitas; Fokus pada stabilitas dan pengendalian; Makna (meaning) bersifat statis; Sistem mengikuti pengukuran. Sistem Umpan Balik (Feedback) Tergantung konteks; Kriteria ditentukan dari perkembangan di dalam; Informasi dalam kategori yang luas; Makna berasal dari dalam sistem sendiri; Pembaharuan penting; Fokus pada adaptasi dan pertumbuhan; Makna berevolusi; Sistem saling beradaptasi dengan Umpan Balik. Ciri utama Umpan Balik untuk penerapan Nilai Operasional LAM-PTKes dalam Akreditasi Pendidikan Profesi Kesehatan adalah : [29] 1) Tepat waktu; 2) Spesifik; 3) Konstruktif; dan 4) Adil. Sistem Pengukuran Kuantitatif dalam Akreditasi Pendidikan Profesi Kesehatan adalah tidak spesifik; tidak konstruktif; dan tidak adil [29]. Ciri-ciri lain Umpan Balik yang diperlukan untuk mewujudkan komitmen terhadap peningkatan mutu dan efektifitas pendidikan profesi kesehatan adalah : [29;40] Relevan; Penting; Dijabarkan dari Visi, Tata Nilai dan Misi sistem; serta Menumbuhkan dan mendukung keterkaitan / hubungan / pertalian (relationship). Pembelajaran organisasi adalah suatu proses yang bertumpu pada umpan balik. Ada 3 jenis pembelajaran organisasi berdasarkan sifat umpan baliknya, yaitu : [41-44] 1) Single loop learning : Proses pembelajarannya bersifat adaptif untuk mengkoreksi penyimpangan pada proses terhadap luaran yang diharapkan. Mengatasi persoalan yang sederhana (simple problem). Contoh : Dari audit klinis terhadap pasien kebidanan di sebuah rumah sakit, ditemukan berbagai kesenjangan antara kebijakan dan standar yang sudah ditetapkan dengan kenyataan dalam praktek. Solusi yang diterapkan oleh rumah sakit adalah : 1) merubah prosedur pelaksanaan/sop standar; dan 2) meningkatkan pelaporan kasus serta pemberian umpan baliknya. Perubahan-perubahan tersebut berhasil meningkatkan jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan sesuai standar.

9 2) Double loop learning : Proses pembelajarannya bersifat generatif dengan merubah sistem yang lama untuk mengatasi akar masalahnya. Mengatasi persoalan yang pelik/rumit (complicated problem). Contoh : Masih berkaitan dengan pasien kebidanan di rumah sakit tersebut, ternyata dari hasil wawancara ditemukan berbagai keluhan pasien tentang kesinambungan pelayanan, jam pelayanan, informasi yang diberikan oleh pemberi pelayanan, serta keramahan petugas. Sebagai upaya meningkatkan mutu, maka sistem pelayanan kebidanan di rumah sakit tersebut dirubah dengan memodifikasi kebijakan dan standar yang dipadukan dengan tata nilai dan pola interaksi baru. 3) Triple loop learning /Learning to Learn / Meta-learning : Pengalaman pembelajaran diterapkan untuk pembelajaran di tempat dan waktu lain. Mengatasi persoalan yang sulit (complex problem). Contoh 1 : Keberhasilan mengatasi persoalan dalam pelayanan kebidanan dianalisis dan dikomunikasikan secara formal maupun informal untuk pelayanan-pelayanan lain di rumah sakit tersebut sebagai bahan pembelajaran dalam mengatasi masalah yang sejenis. Contoh 2 : Kebuntuan dalam mengatasi persoalan pelayanan kebidanan didiskusikan dengan pengelola pelayanan-pelayanan lain di rumah sakit tersebut sebagai bahan pembelajaran dan perbandingan untuk mencari solusi. Gambar 2.5 : 3 Jenis Pembelajaran Organisasi Berdasarkan Sifat Umpan Baliknya Masukan Proses Luaran Hasil Akhir Single loop Double loop Triple loop Dampak Sistem lain Sistem lain REFERENSI 14. WHO-WFME Task Force on Accreditation. Accreditation of Medical Education Institutions: Report of a technical meeting. Schaeffergården, Copenhagen, Denmark, 4-6 October 2004. 15. Liaison Committee on Medical Education (LCME). Rules of Procedure. Diakses pada tanggal 21 Maret, 2012 dari www.lcme.org 16. American Dental Association, Commission on Dental Accreditation (CODA). Evaluation and Operational Policies and Procedures. (August 2010) in Report on Dental Education Accreditation in USA, based on Visit of Dentistry Benchmarking Delegation of HPEQ. Chicago and Washington DC, September 20-29, 2010. 17. Notes on Visitation to Commission on Dental Accreditation (CODA). Chicago 23 September 2010; in Report on Dental Education Accreditation in USA, based on Visit of Dentistry Benchmarking Delegation of HPEQ. Chicago and Washington DC, September 20-29, 2010. 18. Benchmarking Report of Midwifery Education Accreditation System in The United States. Based on Visit by Indonesian Delegation of HPEQ. September 2010. 19. Report of Benchmarking Study Visit of Nursing Delegate of HPEQ-DIKTI to Ottawa and Saskatoon, Canada. 23-31 July 2010.

10 20. WHO. Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice. Geneva. WHO. 2010. 21. Centre for the Advancement of Interprofessional Education (CAIPE) : Defining IPE. 2002. Diakses pada tanggal 14 Maret, 2012 dari http://www.caipe.org.uk/resources/defining-ipe 22. AIPHE Principles and Practices for Integrating Interprofessional Education into the Accreditation Standards for Six Health Professions in Canada. (May 2009). Accreditation of Interprofessional Health Education (AIPHE). Diakses pada tanggal 7 Pebruari, 2012 dari www. aiphe.ca 23. Irawan Yusuf. Building Interprofessional Education through Reform in Accreditation System. Disampaikan pada 2nd HPEQ International Conference : Promoting Health through Interprofessional Education. Nusa Dua, Bali. December 3-5, 2011. 24. Barr H, Low H. Principles of Interprofessional Education. Centre for the Advancement of Interprofessional Education (CAIPE). January 2011. Diakses pada tanggal 14 Maret, 2012 dari http://www.caipe.org.uk/resources/principles-of-interprofessional-education 25. AIPHE Interprofessional Health Education Accreditation Standards Guide. (March 2011). Accreditation of Interprofessional Health Education (AIPHE). Diakses pada tanggal 7 Maret, 2012 dari www. aiphe.ca 26. Soedarmono Soejitno. Laporan Bulanan Kedua : Pembentukan LAM Profesi Kesehatan. Technical Assistance for Developing Business Plan Lembaga Akreditasi Pendidikan Tinggi Kesehatan (LAM- PTKes) Proyek Peningkatan Kualitas Pendidikan Tenaga Kesehatan (Health Professional Education Quality Improvement / HPEQ). Jakarta. Januari 2012. 27. Glouberman S, Zimmerman B. Complicated and Complex Systems: What would Successful Reform of Medicare Look Like? Commission on the Future of Health Care in Canada Discussion Paper No. 8, Government of Canada, July 2002. 28. Complex Adaptive Systems: Research scan. The Health Foundation. London. August 2010. 29. Woollard RF. Strengthening Policies and Procedures for School Accreditation. First stage Report. Health Professional Education Quality (HPEQ) project. Jakarta, Indonesia. May 12, 2010. 30. Holland JH. Adaptation in natural and artificial systems: an introductory analysis with applications to biology, control, and artificial intelligence. Cambridge, Mass: MIT Press. 1992. 31. Holland JH. Studying Complex Adaptive Systems. Journal of Systems Science and Complexity. March 2006. Volume 19, Number 1: 1-8. 32. Walters C, Williams R. Discourse analysis and complex adaptive systems: Managing variables with attitude/s. Electronic Journal of Business Research Methods, Volume 2 Issue 1 (2003) 71-78. 33. Jones H. Taking responsibility for complexity: When is a policy problem complex, why does it matter, and how can it be tackled? ODI Briefing Paper 68. London. August 2011. 34. Rihani S. Implications of adopting a complexity framework for development. Progress in Development Studies 2,2 (2002) pp. 133 143. 35. Fryer P. A brief description of Complex Adaptive Systems and Complexity Theory. Diakses pada tanggal 30 Maret, 2012 dari www.trojanmice.com/articlescomplexadaptivesystems. htm 36. Rouse WB. Health Care as a Complex Adaptive System: Implications for Design and Management. Diakses pada tanggal 26 Maret, 2012 dari http://www.ti.gatech.edu/docs/rousenaebridge2008healthcarecomplexity.pdf 37. Zimmerman B, Hayday B. Generative Relationships STAR in Voices from the field: An introduction to human systems dynamics. G. Eoyang (ed.). Circle Pines, Minnesota: Human Systems Dynamics Institute. 2003. 38. Eoyang G. Complex Adaptive Systems. The Kellogg Foundation. Revised May 2004. 39. Wheatley M, Kellner-Rogers M. What Do We Measure and Why? Questions about The Uses of Measurement. Journal for Strategic Performance Measurement, June 1999. 40. Woollard RF. Social Accountability and Accreditation in the Future of Medical Education. A paper developed for Global Independent Commission on Education of Health Professionals for the 21 st Century. July 2010. Diakses pada tanggal 10 August, 2011 dari http://www.globalcommehp.com 41. Rushmer R, Davies HTO. Unlearning in health care. Quality and Safety in Health Care 2004; 13(Suppl II):ii10 ii15. 42. Senge PM. The Fifth Discipline: The Art and Practice of Learning Organization. New York: Doubleday/Currency, 1991. 43. Argyris C, Schon D. Organizational Learning: A Theory of Action Perspective. Reading, MA: Addison-Wesley, 1978. 44. Davies HTO, Nutley SM. Developing Learning Organisations in The New NHS. BMJ 2000;320:998 1001.