FORMULIR 2 REGISTRASI BEASISWA WIDYADHARMA Tanggal Pendaftaran Catatan Formulir ini wajib diisi sendiri oleh pemohon beasiswa sesuai dengan nama yang didaftarkan. Anda diminta untuk mengisi semua bagian dari formulir ini dengan lengkap dan jujur. Jangan ada bagian yang dikosongkan, jika ada pertanyaan yang tidak sesuai dengan kondisi Anda, mohon diisi dengan N/A. Formulir yang sudah diisi lengkap wajib dibawa saat tes berlangsung. DATA ORANGTUA YANG BEKERJA DI KOMPAS GRAMEDIA Nama Orang tua Nomor Induk Karyawan Posisi Unit/Divisi/Departemen/Bagian Nomor Telp / HP Orang tua DATA CALON PENERIMA BEASISWA Nama Lengkap / Panggilan / Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan * Tempat & Tanggal Lahir Alamat Tinggal, Kode pos Alamat KTP Kode pos Telepon Rumah / HP E-mail Facebook / Twitter No. Kartu Pengenal (KTP / SIM)* Berlaku s/d Agama Islam / Kristen / Katolik / Budha / Hindu /.* Tinggi & Berat Badan cm / kg Golongan Darah A / B / O / AB *
DATA PENDIDIKAN FORMAL Diisi mulai dari pendidikan terakhir lalu urut ke bawah dengan pendidikan sebelumnya Strata Sekolah Jurusan/Fakultas Kota Tahun Lulus / Rata-rata nilai Mulai Selesai Tidak UAS UAN Raport DATA PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN / KETRAMPILAN LAINNYA Diisi mulai dari kursus/pelatihan terakhir lalu urut ke bawah dengan kursus/pelatihan sebelumnya Kursus / Pelatihan / Ketrampilan lainnya Penyelenggara Kota Tahun Mulai Selesai Sertifikat/Lisensi (jika ada) PENGUASAAN BAHASA ASING ( Kurang Baik= KB; C= Cukup; B= Baik; BS= baik Sekali ) 1. 2. 3. Bahasa Asing Kemampuan** Menulis Memahami Berbicara Membaca KB C B BS KB C B BS KB C B BS KB C B BS Skor TOEFL / IELTS (Jika ada) Skor Tes Tahun
AKTIVITAS / PENGALAMAN ORGANISASI Nama Organisasi Bidang Tahun Kota Jabatan HASIL KARYA ILMIAH / PUBLIKASI (Skripsi, Karya Tulis, Artikel, Buku, dll) Judul Keterangan Sebutkan prestasi/penghargaan yang pernah Anda peroleh Bidang Keterangan DATA PENDAFTARAN PERGURUAN TINGGI Sebutkan Perguruan Tinggi yang menerima Anda Mohon isi keterangan di bawah ini Nama Perguruan Tinggi Kota Strata Fakultas Jurusan
PENGALAMAN KERJA MAGANG Diisi mulai dari pengalaman kerja saat ini atau yang terakhir, cantumkan semua perusahaan tempat Anda bekerja magang sebelumnya, termasuk pekerjaan paruh waktu dan wiraswasta. Bila halaman ini tidak mencukupi, dapat dilanjutkan pada lembar terpisah. 1. Nama Perusahaan Nama Atasan Periode Kerja Gaji Alamat Dari Awal Kota Sampai Akhir No. Telp Jabatan terakhir Tuliskan tanggung jawab yang Anda lakukan, tugas-tugas, keahlian-keahlian, kesempatan promosi selama bekerja di perusahaan ini 2. Nama Perusahaan Nama Atasan Periode Kerja Gaji Alamat Dari Awal Kota Sampai Akhir No. Telp Jabatan terakhir Tuliskan tanggung jawab yang Anda lakukan, tugas-tugas, keahlian-keahlian, kesempatan promosi selama bekerja di perusahaan ini Ceritakan secara singkat pengalaman kerja / magang yang paling berharga bagi Anda
TENTANG DIRI ANDA Jenis tugas apa yang Anda sukai? Mengapa? Jenis tugas apa yang Anda tidak sukai? Mengapa? Berikan penjelasan singkat mengapa Anda tertarik melamar program beasiswa ini Tambahkan satu hal yang menurut Anda penting dan dapat membantu kami dalam menilai kecakapan Anda Ceritakan cita-cita anda. Bagaimana Anda mewujudkannya? Apakah yang Anda rasakan sebagai kelebihan Anda? Apakah yang Anda rasakan sebagai kelemahan Anda? Apakah Anda pernah menderita sakit keras? Jika pernah, penyakit apa dan kapan?
MATA PELAJARAN (berdasarkan nilai terakhir di rapor) a. Mata pelajaran yang mendapat nilai tertinggi Nilai b. Mata pelajaran yang mendapat nilai terendah Nilai c. Mata pelajaran yang paling disukai Nilai d. Mata pelajaran yang paling tidak disukai Nilai Apakah Anda memiliki waktu belajar yang teratur setiap hari di luar waktu sekolah? Tidak Ya Dari jam sampai jam Apa saja yang dilakukan? Apakah Anda memiliki tempat belajar sendiri? Ya Tidak, jelaskan Apakah sarana belajar yang tersedia memadai? Ya Tidak, jelaskan Hal-hal yang paling membuat saya kesal di sekolah adalah Hal-hal yang paling membuat saya senang di sekolah adalah Kesulitan saya terutama pada pelajaran _ Karena Masalah yang biasa saya hadapi dalam belajar Yang paling sering mendampingi/menemani saya belajar adalah Adakah organisasi siswa yang pernah Anda ikuti di sekolah? Tidak Ya, yaitu LINGKUNGAN KEHIDUPAN SOSIAL 1. Hobi saya adalah 2. Dalam bergaul dengan teman-teman, hal-hal yang bisa membuat saya marah atau kesal adalah _ 3. Dalam bergaul dengan teman-teman, hal-hal yang bisa membuat saya senang atau bahagia adalah _ 4. Masalah yang sering saya alami di rumah adalah 5. Cara saya mengatasi masalah tersebut adalah
6. Masalah yang sering saya alami dalam pergaulan dengan teman-teman saya adalah 7. Perasaan saya saat menghadapi masalah tersebut 8. Tindakan saya selanjutnya terhadap masalah tersebut adalah Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologi? Ya / Tidak* Jika pernah, dalam 1 tahun terakhir ini sudah berapa kali, di mana, dan kapan? Sebutkan referensi yang dapat dihubungi 1. Nama Alamat No. Telp 2. Saya bersedia menjamin bahwa semua yang saya tulis di formulir registrasi ini adalah benar dan lengkap. Saya memahami bahwa adanya informasi yang tidak benar (atau penghapusan) di dalam formulir ini, atau dokumen pendukungnya, merupakan bukti yang memadai untuk pembatalan registrasi beasiswa Widyadharma., ( ) Tanda tangan dan Nama jelas