1367446999 KEMDIKNAS A. IDENTITAS SD/MI Nomor Statistik Sekolah Jenis Sekolah 1. Nama Sekolah/Madrasah 2. Alamat Sekolah/Madrasah a. Jalan b. Desa/Kelurahan LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN AJARAN KEADAAN 31 JULI KODE KECAMATAN *) Diisi oleh petugas kab/kota (SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN) Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) 1. SD 2. MI / LI-SD/MI 1.Desa 2.Kelurahan c. Kategori Wilayah 1.Desa Terpencil 2. Daerah Perbatasan (dengan negara lain) d. Kecamatan 3.Daerah Transmigrasi 4.Tidak termasuk kategori 12 atau 3 e. Kabupaten/Kota f. Propinsi g. Kode Pos 1.Kabupaten 2.Kota h. Kode Area/No. Telp/Fax / / E-mail Website 3. Status Sekolah/Madrasah 1. Negeri 2. Swasta 4. Status Akreditasi Sekolah 1. A 2. B 3. C 4. TT 5. Waktu Penyelenggaraan 6. Gugus Sekolah 7. Kategori Sekolah 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi 1. Inti 2. Imbas 3. Belum ikut 1. SD SPM (Standar Pelayanan Minimal) 3. SD SSN (Sekolah Standar Nasional) 5. SD SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 2. SD RSSN (Rintisan Sekolah Standar Nasional) 4. SD RSBI (Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional) 6. SD-SMP Satu Atap 8. Apakah sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS)? 1.Ya 2.Tidak 9. Kurikulum yang digunakan 1. Kurikulum 1994 2. Kurikulum 2001 (KBK) 3. KTSP 10. Apakah sekolah ini mempunyai koneksi internet 1. Ya 2. Tidak 11. Apakah sekolah menerima dana BOS? 1. Ya 2. Tidak 12. Apakah identitas sekolah tahun ini sama dengan identitas tahun lalu? Jika identitas sekolah tahun ini sama dengan tahun lalu langsung isi butir B. Jika identitas sekolah tahun ini tidak sama dengan tahun lalu (ada perubahan) maka tulislah identitas sekolah tahun lalu dengan rincian di bawah ini. a. Nomor Statistik Sekolah b. Nama Sekolah/Madrasah c. Alamat Sekolah/Madrasah - Jalan - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten/Kota - Propinsi d. Status Sekolah/Madrasah 1.Negeri 2.Swasta B. SISWA KELAS (ROMBONGAN BELAJAR) DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH DASAR 1. Penerimaan Siswa Baru Tingkat I Asal Rencana Siswa Penerimaan 1.Tamatan TK 2. Bukan TK L (3) Pendaftar S isw a Diterima di Tingkat I P L+P L P L+P (4) (5) (6) (7) (8) Page 1 of 6
4543446998 2. Siswa Baru Tingkat I Menurut Umur Tiap Jenis Kelamin Jenis Kelamin 1 Laki-laki Siswa Baru Tingkat I menurut Umur <= 5 Tahun 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun 9 Tahun >= 10 Tahun Siswa Baru (3) (4) (5) (6) (7) (8) 2. Perempuan 3. Siswa menurut Tingkat Jenis Kelamin dan Umur Umur Tingkat I L P (3) Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin Tingkat II TIngkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI L P L P L P L P L P (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) L (14) P (15) (<=15 Th) (6 Th) (7 Th) (8 Th) (9 Th) (10 Th) (11 Th) (12 Th) (13 Th) (14 Th) (15 Th) (>=16 Th) 4. Siswa Menurut Agama Islam Protestan Katolik Budha Hindu Konghuchu (3) (4) (5) (6) (7) 5. Siswa Mengulang dan Putus Sekolah Menurut Tingkat dan Jenis Kelamin Tingkat I Tingkat II TIngkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Siswa L P L P L P L P L P L P L P (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) 1. Mengulang 2. Putus sekolah 6. Kelas (Rombongan Belajar) Menurut Tingkat Tingkat I Tingkat II Tingkat III (3) Tingkat IV (4) Tingkat V (5) Tingkat VI (6) (7) 7. Siswa Tingkat VI Peserta Ujian Akhir Sekolah dan Lulusan Siswa Tingkat VI Peserta Lulusan L P L+P L P L+P L P L+P (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Page 2 of 6
6558446996 N S S 8. Daftar Nilai Ujian Sekolah Tiap Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah Mata Pelajaran Minimum Rata-rata Maksimum (3) (4) 1. Bhs. Indonesia 2. Matematika 3. IPA 4. Pend. Agama 5. PKn 6. IPS 7.Seni Budaya dan Keterampilan 8. Penjaskes 9. Bhs. Inggris 10. M ulok C. KEPALA SEKOLAH GURU PEGAWAI ADMINISTRASI PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH Satu guru hanya dicatat sekali guru kelas yang juga mengajar Pend. Agama atau Penjas atau Bhs. Inggris atau Mulok hanya dicatat sekali sebagai guru kelas saja 1. dan Menurut Jenis Kelamin dan Status Kepegawaian Status Kepala Kepegawaian Sekolah Kelas Agama Penjas Bhs. Inggris Mulok L P L P LK l P L P L P L P L P L + P (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) 1. PNS 2. Bukan PNS a. Yayasan b.tidak / Honor c. Bantu Pusat d. Bantu Daerah 2. Tenaga Administrasi dan Penjaga Sekolah menurut Ijazah Tertinggi dan Jenis Kelamin Ijazah Tertinggi <SLTA SLTA PGSLTP/ PGSLTA/ Sarmud/D3 D4/S1 Keg. Bkn Keg. D1 D2 Keg. Bkn Keg. Keg. Bkn Keg. L P L P L P L P L P L P L P L P L P (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) S2/S3 L P (20) (21) L P (22) (23) Tidak /Honor Bantu Pusat Bantu Daerah + KS T. Administrasi Penjaga Sekolah Page 3 of 6
0815446996 3. Tenaga Administrasi dan Penjaga Sekolah Menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin Status Kepegawaian Tidak Gol I Gol II Gol III Gol IV Yayasan Honor Sek. Bantu Pusat Bantu Daerah L P L P L P L P L P L P L P L P L P (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) + KS Tenaga Administrasi Penjaga Sek./Pesuruh 4. Tenaga Administrasi dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Umur (Tahun) <20 20-29 30-39 40-49 50-59 >59 L P L P L P L P L P L P L P (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Tidak /Honor Bantu Pusat Bantu Daerah + K S Tenaga Administrasi Penjaga Sekolah/ Pesuruh (lanjutan) 4. Tenaga Administrasi dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Masa Kerja Seluruhnya (Tahun) < 5 5-9 10-14 15-19 20-24 > 24 (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) Tidak Bantu Pusat Bantu Daerah + KS Tenaga Administrasi Penjaga Sekolah/ Pesuruh Page 4 of 6
1326446994 N S S D. KEUANGAN SEKOLAH Penerimaan dan Pengeluaran Sekolah selama Tahun Pelajaran Sebelumnya (dalam ribuan) Rincian Penerimaan (dalam ribuan) Rincian Pengeluaran (dalam ribuan) No Sumber Dana No Jenis Pengeluaran (3) (4) (5) (6) 1. 2. Saldo Awal Tahun Pemerintah a. APBN (BOS) b. APBD Provinsi (Bantuan Provinsi) c. APBD Kab./Kota (Gaji Kesra dll.) d. Block Grant 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gaji dan Kesra dan Pegawai Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi Pulpen Penggaris Buku Tulis Buku Induk dll. Bahan Habis Pakai meliputi Kapur tulis Spidol untuk white board bahan praktek IPA / Komputer cairan pembersih lantai dll. Alat Habis Pakai meliputi alat olah raga alat kesenian alat kebersihan dll. Daya dan Jasa (listrik telp air dll.) Pemeliharaan Sarana dan Prasarana e. Lainnya 7. Pembinaan Siswa (Keg. Ektrakurikuler) 3. Masyarakat / Orang Tua 8. Buku Perpustakaan a. Uang pangkal/gedung siswa baru 9. Rapat b. SPP 10. Proses Penerimaan Siswa Baru c. Lainnya 11. Pembuatan Laporan 4. Donasi a. Yayasan b. Hibah c. Lainnya 12. Lainnya 5. Lain-lain Penerimaan Saldo Akhir Tahun Pengeluaran E. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN 1. Ruang Menurut Jenis Status Kepemilikan dan Kondisi No. Jenis Ruang Milik Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub- Bukan Milik (3) (4) (5) (6) (7) 1. Ruang Kelas 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Ruang Perpustakaan Laboratorium IPA Ruang Ruang Ruang Komputer Tempat Ibadah Ruang Kesehatan (UKS ) Kamar Mandi/WC Kamar Mandi/WC Siswa 11. Gudang 12. Ruang Sirkulasi/Selasar 13. Tempat Bermain/Olahraga 2. Buku Pegangan dan Siswa Tiap Mata Pelajaran Buku Mata Pelajaran Pegangan (3) 1. PKn Pegangan Siswa/ Teks (4) (5) ) 2. Bahasa Indonesia 3. Matematika 4. IPA 5. IPS 3. Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus atlas ensiklopedia) yang ada di Perpustakaan Buku Bacaan Buku Sumber (3) (4) Page 5 of 6
5274446990 4. Alat Peraga/Praktik (Satuannya bisa perangkat set unit atau buah) PKn Bhs. Indonesia Matematika IPA IPS Olahraga (3) (4) (5) (6) 5. Perlengkapan Sekolah/Madrasah Menurut Kondisi Kondisi Siswa KS//TU Siswa Lemari Papan Tulis (3) (4) (5) (6) (7) Baik Meja Kursi KS//TU Komputer (8) Rusak 6. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan Status Kepemilikan Luas Tanah Milik Sewa Pinjam M2 M2 M2 F. Anak Berkebutuhan Khusus di Sekolah Inklusif ( Sekolah biasa yang juga mengakomodasi peserta didik anak berkebutuhan khusus ). 1. Apakah sekolah ini merupakan Sekolah Inklusif? 1. Ya 2. Tidak 2. Jika Pada nomor F.1 menjawab YA maka pada tabel di bawah ini beri tanda ( ) pada kolom sesuai dengan jenis kebutuhan khusus yang ada kemudian tulis jumlah siswanya pada kolom (3) sampai (16). Beri Tanda ( ) Jenis Kebutuhan Khusus Tuna Netra (A) Tuna Rungu (B) Tuna Grahita Sedang (C) Tuna Grahita Ringan (C1) Tuna Daksa Sedang (D) Tuna Daksa Ringan (D1) Tuna Laras (E) Tuna Wicara (F) Tuna Ganda (G) Hiperaktif (H) Cerdas Istimewa (I) Bakat Istimewa (J) Kesulitan Belajar (K) Narkoba (N) Indigo (O) Down Syndrom (P) Autis (Q) Terpencil/Terbelakang Bencana Alam/Sosial Tidak Mampu Ekonomi Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Kelas (Rombongan Belajar) dan Jenis Kelamin I II III IV V VI L P L P L P L P L P L P L P (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) tgl - - NIP. Page 6 of 6