38. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN KLINIK KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Permenkes No. 028/Permenkes/X/2011 tentang Klinik Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan 2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien 3. Klasifikasi/ sasaran Klinik : Pratama & Utama 4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran I 5. Sistem, mekanisme dan prosedur Terlampir pada Lampiran II 6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja 7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis 8. Biaya/tarif Ada 9. Produk Pelayanan Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah 10. Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun 11. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas Terlampir pada Lampiran III 12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan : - minimal Diploma III, diutamakan Jurusan Kesehatan Masyarakat (Front Office) - minimal Diploma III, semua jurusan (Back Office) b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Penata Muda, III/a d. Jabatan : Fungsional Umum 13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin 199
No. Komponen Uraian 14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office) 15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan 16. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Barcode System dalam dokumen izin 17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Evaluasi Kinerja Pelaksana 200
LAMPIRAN I LOKET PENERIMAAN/ KEPALA NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI BAGIAN PROSES TIM TEKNIS PENYERAHAN DINAS 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Pemohon meminta informasi IPBPSP ke loket informasi Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form Petugas loket memberikan informasi tentang IPBPSP 2. - Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IPBPSP dikirim ke bagian proses - Bila tidak dikembalikan ke pemohon. SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN PENDIRIAN BALAI PENGOBATAN/KLINIK (IPBP) Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas Lengkap Form & Persyaratan Cek Persyaratan KET 1 Hari 3. 4. Bagian proses mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika perlu, Langsung ke tahap proses Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Lengkap Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu Surat Undangan 1 Hari 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : Lapangan Rekomendasi Tim Teknis Kaji & Beri Rekomendasi 6. 7. Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IPBPSP; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan Bagian proses mengolah pembuatan surat IPBPSP; Surat Penolakan Diizinkan? Ya Pengolahan Izin Lapangan Rekomendasi TIm Teknis Lapangan 4 Hari 8. Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Bidang Perizinan Penandatanganan izin oleh Kepala Dinas Penanaman Modal Format Izin Tanda Tangan Izin 9. 10. Regristasi surat IPBPSP, dan pengarsipan Pemberitahuan surat IPBPSP telah selesai Kepada Pemohon; Pemohon membayar retribusi; Petugas loket Menerima resi pembayaran dan memberikan surat IPBPSP kepada pemohon. SIPBP SIPBP Pencatatan & Penomoran Arsip 4 Hari 201
LAMPIRAN II : PERSYARATAN SURAT IZIN KLINIK A. PERSYARATAN UMUM 1. Surat Permohonan; 2. Fotokopi IMB; 3. Fotokopi IG/HO 4. Fotokopi Akte Notaris Pendirian Institusi berbadan usaha.(untuk Klinik Utama); 5. Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 (dua) posyandu dan 1 (satu) sekolah UKS (SD/MI) yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat; 6. Surat Kontrak bagi yang menyewa bangunan (minimal 5 Tahun); 7. Daftar saranan alat-alat kedokteran dan sarana obat-obatan yang digunakan; 8. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi Struktur Organisasi Kepengurusan,Tenaga Ketenagaan, Sarana Prasarana dan Peralatan serta Pelayanan yang diberikan; 9. Denah ruangan dan denah lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat. 10. Penanggungjawab dan Pelaksana Harian Klinik melengkapi: - Fotokopi KTP yang masih berlaku - Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab institusi atau pelaksana harian. - Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja - Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI bagi pegawai swasta (pelaksana harian). - Fotokopi SIP Dokter, SIK Bidan/Perawat/Tenaga Kesehatan lain yang masih berlaku. 11. Fotokopi rekomendasi Dokumen Lingkungan (UKL/UPL,SPPL); 12. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup (kecuali Izin Balai Konsultasi Gizi). B. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK UTAMA 1. Dokter Penanggung jawab dokter spesialis/dokter gigi spesialis; 2. Tenaga Keperawatan/Tenaga kesehatan; 3. Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian; 4. Ahli Gizi (bagi yang menyelenggarakan rawat inap); 5. Tenaga Administrasi/tenaga lain; 6. Ada ruang untuk Rawat Inap minimal 5 TT (bagi yang menyelenggarakan rawat inap) C. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK PRATAMA 1. Dokter Penanggung jawab dokter umum/dokter gigi; 2. Tenaga Teknis Kefarmasian 3. Tenaga Administrasi/tenaga lain 202
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN RUANGAN : LOKET 4 No. Urut Nama / Jenis Model Ukuran Bahan No. Kode Jumlah 1 Kursi kerja Frontline - Plastik, Kain, Metal dll 02.06.02.01.30. 2 2 Meja Tulis / Rapat ½ Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2 3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1 4 Komputer PC (OS & Office License) Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1 5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1 6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1 7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - 8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - 9 Multimedia Card Flip 1 GB 02.07.01.01.52. 1 02.07.01.02.03. 1 02.06.03.03.12. 1 10 11 Pesawat Telepon Digital Global Positioning system (GPS) PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1 Colorada A 300 (Oregon) 2,4"x5,5"x1,4" 02.04.03.01.71 1 12 Kendaran roda 2 transmisi manual Metal, Plastik dll 1 13 Mesin antrian - Metal, Plastik dll 1 Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4. 203